Relativement parlant, ce n’est pas absolument vrai

Repenser les études sur le traitement du comportement suicidaire et de la dépression.

Dites-moi que vous pouvez réduire de 100% le risque que quelque chose de terrible m’arrive par rapport à ce que je suis en train de faire et je suis tout ouïe. Montrez-moi une étude selon laquelle une nouvelle approche ou un nouveau traitement améliore les chances d’échapper à la maladie de 50% par rapport à une intervention standard et je suis impressionné. Cinquante et cent sont de gros chiffres et on ne peut pas me reprocher de vouloir tout ce qui est offert.

Mais dans les deux affirmations présentées ci-dessus, il y a deux mots importants qui doivent nous donner une pause: «comparé à». Il est très courant que les communiqués de presse des centres de santé universitaires et les titres des médias déclarent «Un nouveau traitement réduit le risque de X de 50 %. ”Nous sommes aspirés et ce n’est qu’en lisant l’étude elle-même sur laquelle est basée cette déclaration que nous pourrons vraiment comprendre à quel point nous pouvons nous attendre à des améliorations.

Examinons deux rapports récents, l’un dans lequel une intervention est censée réduire le risque de suicide de 50% et l’autre dans lequel un test génétique est censé augmenter la probabilité qu’une personne souffrant de dépression réponde à 30% d’un médicament antidépresseur spécifique. . Les deux impliquent des problèmes de santé mentale, mais le problème discuté ici est répandu dans tous les reportages sur la santé.

Cela ressemble à une grosse amélioration, n’est-ce pas?

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La prévention du suicide est une préoccupation majeure pour tous ces derniers temps. Il n’est donc pas surprenant qu’une étude portant sur une intervention de prévention du suicide et donnant des résultats positifs ait beaucoup retenu l’attention des médias. Dans l’étude, dirigée par un chercheur spécialisé dans le domaine du suicide à l’Université Columbia, les personnes ayant visité un service d’urgence d’un centre hospitalier d’Anciens Combattants présentant des «préoccupations suicidaires» ont reçu une intervention appelée Intervention de planification de la sécurité (SPI) ainsi qu’un suivi ou un traitement téléphonique. comme d’habitude. SPI est une intervention brève qui met l’accent sur des stratégies pour traiter les pensées suicidaires. Sur les 1186 patients ayant reçu une IPS au SU et au suivi téléphonique, 36 ont présenté un «comportement suicidaire» au cours des six mois de suivi, contre 24 sur 454 dans le groupe témoin. Les résultats de l’étude sont clairement énoncés dans le document comme suit: «Le SPI + [suivi téléphonique] a été associé à une réduction de 45% des comportements suicidaires au cours des six mois suivant la visite à l’urgence par rapport aux soins habituels». les patients présentaient également un taux de traitement de santé mentale deux fois plus élevé après la visite à l’urgence.

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Nous ne voulons en aucun cas critiquer les médias pour avoir insisté sur l’importance de la prévention du suicide. Les manchettes indiquant que l’intervention de planification de la sécurité réduit de près de la moitié les comportements suicidaires ont fait l’objet d’une attention adéquate. Mais regardons un peu plus près les données réelles.

Parmi les patients de l’intervention SPI +, 3,03% ont par la suite présenté une forme de comportement suicidaire. Ce taux était de 5,29% chez les patients du groupe de comparaison. Donc, la différence relative est d’environ 50%. Cependant, la différence absolue n’est que de 2,26%, ce qui signifie que seulement un peu plus de 2% des patients qui se présentent à un service d’urgence dans une crise suicidaire bénéficieront réellement du SPI.

Une autre façon de procéder consiste à calculer ce que l’on appelle le «nombre nécessaire à traiter» (NNT), qui nous indique combien de patients doivent être traités avec une intervention à l’étude afin d’avoir un impact sur une personne. Ce nombre pour l’étude SPI est 44,43. Cela signifie que près de 45 patients ayant des pensées ou des comportements suicidaires qui se présentent au service des urgences auraient besoin de recevoir SPI + pour qu’un patient ait moins de chances de subir un comportement suicidaire supplémentaire par rapport aux soins habituels. Habituellement, un NNT supérieur à 10 est considéré comme ayant une signification clinique limitée ou nulle.

Plusieurs autres détails de l’étude méritent d’être examinés. Ce n’était pas un essai clinique randomisé; les patients dans un groupe de services d’urgence ont reçu le SPI et dans un autre groupe, les soins habituels. S’il existe des différences systématiques entre les patients qui visitent ces services, cela pourrait influencer les résultats. Seul un essai randomisé pourrait résoudre ce problème. En outre, le document n’indique pas si l’un des patients de l’étude est réellement décédé par suicide. Enfin, ce que l’on entend par «comportement suicidaire» n’est pas clairement expliqué. Il est donc possible qu’un degré de gravité soit impliqué. Nous ne savons donc pas si SPI empêche réellement les personnes gravement malades de se tuer.

Nous nous sommes concentrés sur les limites de cette étude, mais il est important de souligner que l’étude elle-même présente un intérêt et une importance considérables pour le domaine de la recherche sur le suicide. Comme nous l’avons souligné dans un billet du mois dernier, il est extrêmement difficile de prédire qui va tenter de se suicider, ce qui rend très difficile d’empêcher les individus d’essayer de se suicider. Nous disposons de très peu d’outils pour réduire le risque de suicide et tout ce qui pourrait être meilleur que les soins habituels est prometteur et doit être développé davantage. Et nous ne critiquons pas non plus les enquêteurs de l’étude. ils étaient assez transparents dans le document sur les résultats et les limites de l’étude.

Notre préoccupation avec cette étude est la façon dont cela a été rapporté. Comme indiqué dans Health News Review, les médias tels que NPR ont souligné le risque relatif de 50%, ce qui rend l’intervention plus efficace qu’elle ne l’est réellement.

Choisir le bon médicament

Nous pouvons voir le même problème avec une autre étude largement rapportée, celle-ci impliquant la psychopharmacologie. Dans ce cas, un autre chercheur distingué, John Greden de l’Université du Michigan, a présenté un résumé d’une étude présentée lors de la réunion annuelle de l’American Psychiatric Association, qui a testé les avantages potentiels de l’utilisation d’un test génétique pour prédire à quel traitement antidépresseur une personne souffrant de la dépression pourrait mieux répondre. Les médecins traitant un ensemble de 560 patients ont été randomisés pour utiliser les résultats du test génétique afin de guider le choix des antidépresseurs, tandis que les cliniciens traitant un ensemble de 607 patients ont été randomisés pour recevoir le traitement habituel et n’ont pas reçu les résultats du test génétique.

En utilisant une échelle d’évaluation standard qui quantifie la gravité de la dépression, les résultats de l’étude ont montré que, par rapport au traitement habituel, l’utilisation du test génétique pour orienter le choix des antidépresseurs entraînait une amélioration de 30% de la réponse médicamenteuse et de 50% de la rémission complète. de dépression après huit semaines de traitement. Les différences entre les groupes étaient encore apparentes à 24 semaines.

Dans un communiqué de presse, la société qui fabrique le test génétique a qualifié cette étude de «repère» et a expliqué que le test «peut aider un clinicien à comprendre la manière dont la composition génomique unique d’un patient peut affecter certains médicaments psychiatriques».

Il s’agit là d’une information potentiellement importante car, selon l’étude considérée, près de 70% des personnes dépressives ne répondent pas au premier antidépresseur qu’elles ont essayé. Ces patients passent souvent à d’autres médicaments et il faut parfois plusieurs mois avant qu’un traitement efficace ne soit finalement trouvé. En ce moment, la médecine s’intéresse beaucoup à déterminer si la constitution génétique unique d’un individu peut influer sur les médicaments spécifiques qui fonctionneront pour cette personne. Par conséquent, l’utilisation d’un test génétique qui augmente de 50% les chances de devenir dépourvue de dépression pourrait permettre aux patients de vivre des mois d’angoisse.

Mais les résultats de l’étude ne sont pas aussi éloquents que le suggèrent le communiqué de la société, les déclarations de l’auteur de l’étude ou la couverture médiatique qui en est faite. Examinons les résultats sur 8 semaines à partir desquels l’amélioration des statistiques de rémission de 50% est dérivée. Dans le groupe randomisé pour utiliser le test génétique, 15,5% des patients ont atteint une rémission complète. Dans le groupe randomisé selon le traitement habituel, 10,1% ont atteint une rémission complète. Oui, c’est une différence relative de 50%, mais ce n’est aussi qu’une différence absolue de 5,2%. Pour ce qui est de la réponse, ce qui signifie qu’il faut s’améliorer mais pas complètement sans dépression, la différence relative était de 30% et la différence absolue de 6,1%.

Les différences de rémission et de réponse entre les groupes sont statistiquement significatives, mais sont-elles cliniquement significatives? Il s’avère qu’après huit semaines de prise d’un antidépresseur, très peu de patients ont effectivement répondu ou ont atteint une rémission complète dans l’un ou l’autre groupe et ceux dont les médecins ont utilisé le test génétique n’ont eu qu’un très petit avantage. Et sur une troisième mesure, l’amélioration des scores sur l’échelle d’évaluation de la dépression entre le traitement de base et huit semaines de traitement, le test génétique et les groupes de traitement habituels n’a montré aucune différence statistiquement significative.

Une fois de plus, nous sommes redevables à Health News Review, qui, dans un article sur le test génétique, notait que «Bien qu’il soit peu probable qu’un écouvillon de joue soit utilisé [pour le test génétique], les résultats des tests génétiques présentent un risque potentiel. guidant le choix d’un antidépresseur sur un autre. Les patients peuvent se concentrer uniquement sur les options pharmaceutiques, à l’exclusion des options non pharmaceutiques. »Plusieurs psychothérapies fondées sur des preuves, par exemple, se sont révélées aussi efficaces pour traiter la dépression que les antidépresseurs. Dire aux gens là-bas qu’une «étude décisive» peut maintenant indiquer à leur médecin quel antidépresseur fonctionnera spécifiquement pour eux, donne l’impression que le traitement par antidépresseur a systématiquement plus de succès qu’il ne l’est réellement.

Encore une fois, nous ne sommes pas fâchés que cette étude ait été faite ou que les résultats aient été présentés lors d’une réunion scientifique. Nous sommes plutôt préoccupés par la manière dont l’industrie, les scientifiques et les médias présentent les résultats des études scientifiques. Il faut beaucoup lire les «petits caractères» pour conclure que, même si le test génétique présente un intérêt scientifique considérable, il ne va pas aider beaucoup de patients souffrant de dépression à ce stade et ne vaut peut-être pas la peine.

Ni la brève intervention du service des urgences ni le test génétique n’auront probablement beaucoup d’impact sur la santé et le bien-être de la plupart des personnes souffrant de pensées suicidaires et de dépression à court terme. Mais si les personnes atteintes de ces conditions et leurs familles sont prises en charge par des rapports exagérés de ce qui a été trouvé dans les études les concernant, il y aura inévitablement déception et colère. Les rapports sur les risques et les avantages relatifs exagèrent les avantages de nombreux résultats et peuvent finalement amener les personnes à ne plus avoir confiance en ce que les scientifiques affirment apprendre.

Les titres qui indiquent «Une intervention brève peut avoir un impact mineur sur les comportements suicidaires» ou «Un test génétique peut révéler quelques indices mineurs sur le choix d’un antidépresseur à essayer» ne paraissent pas très dramatiques, mais ils sont plus précis que ce qui existe actuellement. Les risques et les avantages relatifs ne nous indiquent donc pas l’ampleur d’une découverte ni sa signification clinique. Nous avons toujours besoin de savoir quels sont les risques absolus et les avantages de toute nouvelle intervention ou test. Et cela signifie que «relativement parlant» ne nous donne pas la vérité absolue.