L’un des aspects les plus intrigants de la psychiatrie est la différence entre les diagnostics spécifiques et les facteurs communs. Tous les troubles psychiatriques sont-ils fondamentalement les mêmes ou sont-ils radicalement différents les uns des autres?
Par exemple:
La manière dont les diagnostics sont établis dans le DSM-5 (Manuel de diagnostic et de statistique, 5ème édition) donne généralement l’impression que chaque trouble diffère des autres de manière précise: une dépression majeure est diagnostiquée par une personne présentant au moins 5 des 9 symptômes suivants: deux semaines ou plus; symptômes, alors que le trouble panique, qui nécessite 4 ou plus sur une douzaine d’autres symptômes.
Donc, si vous n’avez que 4 symptômes de dépression, vous ne pouvez pas diagnostiquer de dépression majeure. Et si vous ne présentez que 3 symptômes du trouble panique, vous n’avez pas ce diagnostic. Bon assez: vous devez tracer la ligne quelque part. Mais votre dépression à 4 symptômes ou votre panique à 3 symptômes sont-elles vraiment différentes de celles de la personne qui présente le nombre total de symptômes requis?
La complication est la suivante: de nombreuses personnes «répondent aux critères» voulant que plusieurs diagnostics psychiatriques du DSM-5 soient diagnostiqués simultanément. Vous pouvez avoir un trouble panique et une dépression majeure, ainsi que des troubles d’anxiété sociale et des phobies spécifiques. La question se pose alors: avez-vous deux, trois ou quatre problèmes différents? Vos multiples diagnostics ne pourraient-ils pas tous résulter d’un seul problème dans votre cerveau, d’un ensemble de circuits ou de centres cérébraux présentant une activité anormalement augmentée ou diminuée, provoquant peu ou beaucoup de symptômes?
Cela peut sembler être une dispute presque théologique, semblable à la question du nombre d’anges qui dansent sur la tête d’une épingle.
Mais dans le monde réel, ce n’est pas du tout trivial. Si vous ignorez l’un des diagnostics – par exemple, le trouble panique – et ne traitez que la dépression, le résultat sera probablement pire que si les deux affections étaient traitées. Pourtant, des traitements similaires fonctionnent souvent dans les deux cas. Les médicaments ISRS et la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) soulagent la dépression et le trouble panique, bien que les traitements puissent nécessiter une personnalisation pour chaque trouble.
Par contre, certains traitements aident une condition et non l’autre. Le bupropion est un antidépresseur puissant, mais pas très efficace contre le trouble panique, alors que le lorazépam, une benzodiazépine, aide au trouble panique mais peut être contre-productif dans les cas de dépression. En troisième lieu, pour ainsi dire, si vous pouviez identifier les problèmes de circuit courants qui sous-tendent un large éventail de troubles psychiatriques, vous pourriez peut-être trouver un traitement unique pouvant aider une grande variété de problèmes. Sur la quatrième main (!), Il est possible que les personnes avec un diagnostic – par exemple une dépression majeure – présentent un nombre quelconque d’anomalies de circuit, tout comme votre fièvre de 103 peut résulter d’un large éventail d’infections bactériennes ou virales, ou une foule d’autres causes.
Lumpers vs. splitters
La psychiatrie ressemble donc à de nombreux autres domaines: avec des bandes de locataires et de diviseurs en conflit. Les locataires extrêmes affirment qu’il n’y a qu’une seule dimension de la psychopathologie (Caspi). Les diviseurs extrêmes soulignent que le SSPT au combat diffère du SSPT des agressions violentes, qui diffère du SSPT des agressions sexuelles, et que chacun bénéficie de différentes approches de traitement.
Qu’est-ce que la neuroscience a à dire? Au cours des quelque dix dernières années, grâce à une initiative parrainée par Thomas Insel, MD, Ph.D., ancien directeur de l’Institut national de la santé mentale, les chercheurs ont abordé cette controverse en se concentrant sur les circuits cérébraux. L’initiative RDoC (Research Domain Criteria) de 2008 visait à identifier les circuits cérébraux susceptibles de se détériorer dans de nombreux troubles, des anomalies courantes pouvant être à la base de nombreuses conditions différentes.
Globalement, la recherche sur les circuits cérébraux apporte généralement un soutien aux locateurs: ce sont généralement les mêmes circuits qui se détériorent dans presque tous les troubles psychiatriques, bien que l’accent soit peut-être différent pour différents troubles.
Ce qui m’amène à la N-acétylcystéine.
La N-acétylcystéine, ou NAC, est un composé en vente libre qui peut être acheté dans votre magasin d’aliments naturels. Comme avec des dizaines, voire des centaines d’autres composés, NAC a ses dévots et ses détracteurs, ses passionnés et ses sceptiques. (Et je suis généralement sceptique à propos des produits à base de plantes / de l’industrie des suppléments).
Le NAC est un acide aminé, présent dans de nombreux aliments, mais les suppléments vous apportent une dose supérieure à celle que vous consommez dans votre alimentation quotidienne. Il est généralement pris à raison de 1 000 à 2 000 milligrammes par jour, généralement en gélules de 600 milligrammes, pris 2 à 3 fois par jour, sans effets secondaires gastro-intestinaux bénins, mais il est généralement bien toléré. [NOTE: Il suffit de dire à votre médecin avant de prendre ce supplément ou tout autre supplément pour savoir s’il vous convient. Dans ma pratique psychiatrique, je considère un essai de NAC comme similaire à tout autre essai de médicament (ou de traitement): vous devez obliger un patient à prendre la dose adéquate pendant une période suffisante et mesurer soigneusement ses effets sur les principaux symptômes ( surveiller les effets secondaires) sur une période suffisamment longue pour pouvoir déterminer s’il aide ou non.]
Ce qui me fascine chez NAC, c’est que cela intéresse beaucoup les chercheurs en neuroscience. De nombreuses études sur ce composé, y compris des études de neuroimagerie, ont été menées dans d’innombrables troubles – dépression, trouble bipolaire, trouble obsessionnel-compulsif, trouble de stress post-traumatique, schizophrénie, toxicomanie, troubles de l’alimentation, maladie d’Alzheimer et toxicomanie (Berk). NAC a également établi des utilisations médicales en tant que médicament anti-inflammatoire en cas de surdosage d’acétaminophène dans la prévention de l’insuffisance hépatique. Les essais cliniques ont été prometteurs dans de nombreux troubles (mais pas tous) où il a été étudié (Berk). De toute évidence, il est nécessaire de mener davantage de recherches, à la fois d’essais cliniques dans différents troubles et de recherches plus fondamentales pour voir comment le NAC agit dans le cerveau.
Pourquoi le CNA aide-t-il de nombreuses personnes avec des diagnostics psychiatriques? Pourquoi ça marche dans tant de conditions? C’est l’intrigant, à mes yeux. Ses avantages résultent-ils de ses effets anti-inflammatoires? Ou un autre mécanisme? Sur le plan clinique, dans le travail quotidien avec les patients, le NAC semble aider dans les ruminations, avec des pensées négatives extrêmement difficiles à contrôler. De telles pensées sont courantes dans les troubles de la dépression et de l’anxiété, ainsi que dans les troubles de l’alimentation, la schizophrénie, les TOC, etc. Je l’ai vu aider les patients atteints de tels troubles alors que de nombreux autres médicaments, médicaments ou psychothérapies, n’avaient pas beaucoup aidé.
Le CNA ne fonctionne pas toujours, mais lorsqu’il le fait, les pensées irrationnelles troublantes diminuent progressivement en intensité et en fréquence et disparaissent souvent. Pensées négatives (p. Ex. «Je suis une mauvaise personne» ou «Personne ne m’aime») ou des rumeurs sur d’autres personnes («Cette fille va-t-elle m’aimer?») Ou sur des problèmes de santé («Ai-je le sida? ‘) ne peut pas être étouffé par une preuve raisonnable du contraire, qui continue de s’immiscer dans la conscience heure par heure, jour après jour, malgré tous les efforts rationnels de contrôle, semble diminuer; ou s’ils continuent à se produire, ils sont moins angoissants et peuvent être observés de plus loin, avec moins d’inquiétude ou de peur, et risquent moins de déclencher une dépression ou d’autres effets négatifs.
Ce qui nous ramène aux débats de longue date entre les locataires psychiatriques et les diviseurs. Les avantages de NAC sont-ils plus favorables aux locateurs qu’aux séparateurs? Soutiennent-ils les amateurs de RDoC qui recherchent ardemment des circuits cérébraux? Je pense que, d’une certaine manière, de tels résultats favorisent les locateurs. L’amélioration des pensées négatives irrationnelles et difficiles à contrôler avec le traitement NAC est un problème si nombreux qu’il est difficile d’éviter la conclusion que certains circuits sous-jacents sont impliqués.
Par contre, le moment n’est pas encore venu pour les diviseurs de rentrer chez eux en concédant leur défaite. Le CNA ne fonctionne pas pour tout le monde, d’une part. Mais aussi, si le circuit pour les ruminations est le même, pourquoi certaines personnes avec des circuits supposés hyperactifs de rumination développent-elles un TOC et d’autres développent-elles un trouble bipolaire? Et d’autres encore, en dépit de ruminations sévères, ne répondent pas aux critères de n’importe quel trouble psychiatrique? Il est possible qu’une activité anormale de circuits cérébraux particuliers, commençant tôt dans la vie, conduise au développement de différents troubles au fil du temps, en fonction de vos expériences de vie, de vos habitudes d’adaptation, etc. Mais comment et pourquoi leurs effets diffèrent-ils tellement personne à l’autre?
Pour moi, les débats entre les locataires et les séparateurs sont des plus utiles lorsqu’ils permettent de faire avancer la science – et le traitement -. Dans ce cas, avec l’émergence de la NAC en tant que traitement potentiellement bénéfique pour un symptôme commun de nombreux troubles, les poteaux de but sont déplacés utilement sur le terrain.
Références
Insel T, Cuthbert B, M Garvey, R Heinssen, DS Pine, Quinn K, C Sanislow, Critères du domaine de recherche Wang P. (RDoC): vers un nouveau cadre de classification pour la recherche sur les troubles mentaux.
Caspi A, Moffitt TE. Tous pour un et un pour tous: troubles mentaux dans une dimension. American Journal of Psychiatry. 6 avril 2018; 175 (9): 831-44
Berk M, GS Malhi, LJ Gray, Dean OM. La promesse de la N-acétylcystéine en neuropsychiatrie. Tendances en sciences pharmacologiques. 1 er mars 2013; 34 (3): 167-77
