Sauvegardez l'annexe! Une vue du DSM-5 depuis les tranchées

Quand je regarde la création de DSM-5 du point de vue d'un psychiatre des urgences, j'ai l'impression d'avoir été laissé pour compte, disqualifié, dépassé par les chevaux de loisir.

Les épidémiologistes en chevauchent; les habitants de la tour d'ivoire peuvent être trouvés à califourchon sur les autres; banc de scientifiques à NIMH quelques longueurs derrière, mais menaçant de faire une poussée tardive; plusieurs de chaque groupe transportant l'industrie de l'assurance et les agendas de Big Pharma dans leurs selles latérales.

Cependant, vous déconstruire ce derby, cependant, nous humbles cliniciens peuvent être trouvés piétinés, face cachée dans la boue de l'étage de l'écurie.

Dites ce que vous voulez à propos de DSM-III et de sa progéniture grâce à DSM-IV-TR, ils ont été conçus de manière pratique et conviviale pour les cliniciens. Il n'est pas du tout évident que le DSM-5 sera guidé par les principes de clarté ou de convivialité.

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Quels aspects du DSM-5 sont les plus problématiques pour les cliniciens? À mon avis, le fluage du support de diagnostic et la dimensionnalité viennent en tête de liste.

Est-ce que les «tests de terrain» résoudront ces problèmes avant la publication de DSM-5 (nous pensons) en 2013? En un mot – improbable.

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Premièrement, je pourrais être un descendant direct d'Emil Kraepelin. Les gens de ma mère ont échappé à la conscription forcée sous Otto von Bismarck au 19ème siècle en Allemagne pour devenir des sodbusters du Minnesota, donc il y a une chance que Kraepelin ait été mon troisième cousin, une fois enlevé.

Deuxièmement, je suis un gars du DSM-III depuis le début de mes études, après avoir obtenu mon diplôme de médecine et avoir commencé une résidence en psychiatrie dans les années 1980. Pour moi, Robert Spitzer et DSM-III gouvernent Kraepelin, et il est difficile de dire si des progrès supplémentaires ont été réalisés du point de vue du clinicien avec la publication de DSM-III-R, DSM-IV et DSM-IV-TR .

Troisièmement, je n'appartiens pas à l'APA. J'ai cessé de payer des cotisations au sujet de l'année 2000 principalement parce que j'étais un tightwad. Mais, de plus, je sentais que l'APA ne me représentait pas bien en tant que psychiatre salarié du secteur public. Il semble être fait sur mesure pour les psychiatres ambulatoires privés et les acteurs du pouvoir académique, mais pas tellement pour le reste d'entre nous.

Ma principale plainte avec DSM-5 est le problème du fluage du bracket de diagnostic – c'est-à-dire faire des patients des personnes qui jusqu'à la publication de DSM-5 auraient été considérés comme normaux. Un exemple typique de ceci est le «syndrome de risque de psychose».

Les chercheurs impliqués ne sont pas de mauvaises personnes, mais ils peuvent certainement être reconnus coupables d'avoir de bonnes intentions – et vous savez où ceux-ci mènent. Ils aimeraient identifier les adolescents et les jeunes adultes à risque de développer la schizophrénie et intervenir tôt. Cela semble être une idée raisonnable et très digne de recherches en cours.

Le problème est qu'une telle exploration appartient à l'annexe du DSM, un domaine créé par les auteurs précédents du DSM-III, représenté par le Dr Robert Spitzer, et le DSM-IV, dirigé par le Dr Allen Frances, pour identifier les domaines diagnostiques De la recherche. Il serait prématuré de placer cette catégorie dans la taxonomie officielle.

Entre autres choses, la dimensionnalité opérationnalise les choses qui devraient être du ressort et de l'éducation des psychiatres cliniques – et c'est construire une histoire complète de la maladie actuelle et une revue des symptômes pendant l'entrevue clinique et l'écriture. Je suis un type narratif démodé et j'ai l'impression que des choses comme l'anxiété, les habitudes de sommeil, l'énergie, l'appétit, la présence ou l'absence de symptômes psychotiques, la présence ou l'absence de substances et les facteurs de stress psychosociaux actuels Un «récit». Une histoire complète doit être racontée et ces variables doivent être couvertes.

Par exemple, prenez le groupe dirigé par le professeur Jan Fawcett pour évaluer le risque de suicide. Ce groupe a effectué un service public très important en se penchant sur des études pour identifier les facteurs de risque les plus importants du suicide. En tant que psychiatre ER, je peux vous dire que l'évaluation du risque de suicide est l'un des paramètres les plus importants d'une évaluation clinique.

Mais je suis ici pour vous dire – cette information n'appartient pas à un manuel de "diagnostic". Idées suicidaires ou plans de suicide ou intention ou tentative de suicide ne sont PAS des diagnostics. Le risque de suicide passe par des troubles de l'humeur, de la pensée, de la substance, de la personnalité, de l'anxiété, etc.

Le risque de suicide est un phénomène clinique important et doit être couvert de manière approfondie dans des domaines tels que les manuels et les guides de pratique clinique. Une échelle de facteur de risque de suicide appartient à l'annexe d'un DSM, mais pas dans le corps même du DSM.

Et cela nous amène à une autre critique du DSM, qui à mon avis a du mérite. Ce n'est pas censé être un manuel même s'il en lit souvent un (et cela remonte à la publication de DSM-III en 1980).

Alors, enregistrez l'annexe! Mais continuez à le garder séparé des catégories de diagnostic.

D'accord, peut-être que je suis juste un curmudgeon. Mais je pense que DSM-5 devrait être convivial pour les cliniciens de première ligne, que nous choisissions ou non d'appartenir à l'APA. Je trouve que DSM-III et al. Sont raisonnablement conviviaux et franchement pas trop mauvais d'un manuel sur la taxonomie psychiatrique (mais pas tellement sur la réalisation d'une évaluation psychiatrique ou d'un traitement psychiatrique d'orientation.)

Alors que de nombreux observateurs ont accusé l'APA (American Psychiatric Association) d'être motivée par la cupidité dans l'élaboration d'un nouveau DSM, je préfère regarder un autre des sept péchés capitaux, l'hybris, comme motivation principale pour beaucoup de ses architectes.

Et le transport de choix pour le jockey fier?

Le cheval de passe-passe, bien sûr.

copyright Paul R. Linde, MD