Superbes résultats de la Californie

Je vais résumer en un seul paragraphe un débat qui fait rage dans la politique de la santé depuis deux décennies.

D'un côté, c'est ce que j'appelle l'orthodoxie de la politique de la santé. De mon côté, il y a un petit groupe de personnes qui croient que les marchés peuvent fonctionner.

Le débat va comme ça. Them: Le marché ne peut pas fonctionner dans les soins de santé. Les patients n'ont pas assez de connaissances; le pouvoir de négociation est inégal; et la médecine est une profession, pas une entreprise. Nous: Qu'en est-il de la chirurgie esthétique? Them: C'est une exception. Nous: Qu'en est-il de la chirurgie Lasik? Them: C'est une autre exception. Nous: Et le tourisme médical? Eux: C'est seulement pour les gens riches. Nous: qu'en est-il des comptes d'épargne santé? Eux: C'est seulement pour les gens en bonne santé. Nous: Qu'en est-il des cliniques sans rendez-vous? Them: D'accord, peut-être que le marché peut fonctionner pour les petites choses, comme les vaccins contre la grippe, mais il ne peut pas fonctionner pour des procédures coûteuses, comme les remplacements articulaires et la chirurgie cardiaque.

Savez-vous combien d'heures de travail ont été consacrées à répéter ces phrases lors de conférences, de séances d'information et d'audiences, ainsi que dans des éditoriaux et des articles de journaux? Ne demande pas.

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Sur le dernier point (sur les procédures coûteuses), je pense que l'autre partie a eu le meilleur argument. Jusqu'à maintenant.

Dans mon livre Priceless j'ai fait une réclamation audacieuse. J'ai prédit que la plupart des employeurs pourraient réduire de moitié le coût des soins hospitaliers par une version agressive des «achats fondés sur la valeur», également appelée «prix de référence». Je prévoyais également (sans preuve) que si un nombre important de patients étaient impliqués, le marché hospitalier commencerait à ressembler à un marché compétitif.

Voici comment cela fonctionne. Les employeurs choisissent quelques installations à faible coût et de haute qualité et acceptent de payer la totalité ou la majeure partie du coût des procédures dans ces installations. Les employés sont libres de fréquenter d'autres fournisseurs, mais ils doivent payer le plein montant de toute dépense supplémentaire.

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Un exemple récent est Wal-Mart, qui a sélectionné sept centres d'excellence pour la chirurgie élective. Les employés peuvent s'adresser à d'autres fournisseurs, mais ils peuvent faire face à des frais de 5 000 $ ou 6 000 $. Lowe's a un arrangement similaire avec la clinique de Cleveland pour la chirurgie cardiaque. C'est ce que nous appelons «tourisme médical domestique» au NCPA. J'aime ça. Mais ce n'est pas la seule approche.

Safeway, la chaîne nationale d'épiceries, a établi un prix de référence pour 451 tests de laboratoire – environ le 60e centile (60% des établissements facturent ce prix ou moins). Si les employés choisissent une installation plus coûteuse, ils doivent payer le coût supplémentaire de leur propre poche.

Les tests de laboratoire sont relativement peu coûteux, cependant. Dans quelle mesure les prix de référence fonctionnent-ils pour les articles coûteux? WellPoint, qui opère en Californie sous le nom d'Anthem Blue Cross, a commencé avec des remplacements articulaires et les résultats sont fascinants. Ils prévoient étendre l'approche à plus de 900 procédures supplémentaires, à compter de l'année prochaine.

Comme d'autres tiers payeurs, WellPoint a découvert que les frais pour les remplacements de la hanche et du genou en Californie étaient partout, allant de 15 000 $ à 110 000 $. Pourtant, il y avait 46 hôpitaux qui ont régulièrement une moyenne de 30 000 $ ou moins. WellPoint a donc conclu un accord avec CalPERS (le plan de santé pour les employés de l'État de la Californie, les retraités et leurs familles) pour payer ces procédures d'une manière différente.

WellPoint a créé un réseau (je suis informé que ce n'est pas techniquement un "réseau" mais je vais l'appeler de toute façon) composé des 46 installations. Cependant, il n'y a pas eu de négociation spéciale avec ces hôpitaux. WellPoint a simplement encouragé leurs inscrits à s'y rendre. Les patients étaient libres d'aller ailleurs, mais on leur a dit à l'avance que WellPoint ne paierait pas plus de 30 000 $ pour un remplacement conjoint en dehors du réseau. (Dans tous les hôpitaux, les patients paient une quote-part de 20% jusqu'à 3 000 $.)

Jetez un oeil sur le graphique ci-dessous. Les patients de ce graphique ont été ajustés en fonction de la sévérité du cas et de la diversité géographique dans une étude réalisée par l'économiste de la santé Berkeley James Robinson et son collègue Timothy Brown. Les deux dernières lignes montrent les patients qui sont allés dans les 46 hôpitaux. La ligne rouge reflète le coût moyen pour les patients CalPERS qui, à partir de 2010, ont été inscrits dans le nouveau programme de WellPoint. La ligne bleue est le groupe témoin. Comme le montre la figure, il n'y a pas tellement de différence entre les deux populations en termes de coût de leurs procédures.

Maintenant, regardez les deux premières lignes. La ligne rouge représente le coût moyen pour les patients CalPERS qui sont sortis du réseau (environ 30% du total). À partir de 2010, ils ont sans doute dit aux fournisseurs qu'ils n'avaient que 30 000 $ à dépenser. Comme le montre la figure, le coût des soins dans ces hôpitaux a été réduit d'un tiers la première année et a continué de se rapprocher du prix moyen du «réseau» au cours des deux prochaines années.

Il s'agit d'une preuve spectaculaire que lorsque les patients sont responsables du coût marginal de leurs soins (et donc que les fournisseurs doivent faire concurrence sur les prix), les marchés des soins de santé deviennent très rapidement compétitifs. Rappelez-vous, l'assureur ne négocie pas avec ces fournisseurs hors réseau. Les patients sont.

Regardez la ligne bleue la plus haute. Ce sont des patients (groupe témoin) qui ne disent pas aux fournisseurs qu'ils n'ont que 30 000 $ à dépenser. Néanmoins, leur prix / coût des soins commence également à diminuer en 2010. C'est exactement ce qui se passerait sur le marché du maïs en conserve ou des miches de pain. Les gens qui magasin de comparaison affectent le prix payé par ceux qui ne le font pas.

Maintenant, posez-vous cette question très importante: qui est le plus puissant pour contrôler les coûts des soins de santé? D'énormes bureaucraties tierces négocient avec les fournisseurs? Ou les patients paient le coût marginal de leurs soins?

Postscripts

1. Il y a un problème de politique publique ici. Où que je regarde, je constate qu'il y a des gens dans le secteur privé qui ont des années-lumière d'avance sur le gouvernement. Bien sûr, ce n'est pas tout le monde dans le secteur privé. Mais il n'y a certainement aucune raison pour que le gouvernement dépense des millions de dollars dans des programmes pilotes et des projets de démonstration. Les innovations intéressantes sont déjà réalisées en privé. Presque tout ce que fait le gouvernement est un gaspillage inutile.
2. Uwe Reinhardt a publié un article sur les prix de référence l'autre jour. Cependant, dans son récit de l'histoire, le point de mire est le tiers payeur, qui est considéré comme l'acteur principal – poussant (poussant?) Les patients à faire des choix à moindre coût. C'est un point de vue très commun, mais il manque ce qui est le plus important. En Californie, le tiers payeur a mis le marché en mouvement, mais est devenu de moins en moins important avec le temps. Les prix réels ont ensuite été déterminés par l'interaction de milliers de patients et de fournisseurs.
3. Alors que le prix de référence est souvent présenté comme un fardeau pour les patients, fait correctement, il les libère. Ce serait tellement plus clair si tous les patients avaient un compte d'épargne santé généreusement financé.
4. La propre analyse de WellPoint montre que la qualité des soins dans les 46 hôpitaux est aussi bonne ou meilleure que dans les hôpitaux hors réseau. Mais dans le futur cela pourrait changer. Nous savons que lorsque les fournisseurs se font concurrence sur les prix, ils ont aussi tendance à être concurrentiels sur le plan de la qualité. Et c'est ici que la HSA est vraiment importante. Les fournisseurs sont plus susceptibles d'être concurrentiels sur le plan de la qualité si les patients ont les fonds en main pour payer plus si la qualité supérieure coûte plus cher.

Enfin, j'espère que personne ne conclura que ces développements sont le résultat de la Loi sur les soins abordables. Si quoi que ce soit, l'ACA est en fait un obstacle à une réforme sensée. Certains plans de santé ont été réticents à essayer des prix de référence de peur que l'administration Obama ne le trouve en violation des restrictions de poche imposées par ObamaCare. (Voir cette discussion par Jamie Robinson et Kimberly MacPherson.)

[Cross-posté au Blog de la politique de santé de John Goodman ]