Dans le monde réel de la médecine, les «grands sauts» sont rares. La plupart des patients que vous vous attendez à mourir vont mourir, et ceux qui subissent un arrêt cardiaque ou un code survivent rarement. M. GR est le plus proche d'une exception à ces deux règles, et son histoire illustre le meilleur mais aussi le pire de ce que notre système de santé atteint.
J'ai d'abord rencontré M. GR dans la salle d'urgence (ER). Comme l'unité de soins intensifs cardiaques résidait sur appel, j'ai été appelé d'urgence à l'urgence pour un «laboratoire de cathétérisme». Le «laboratoire de cathétérisme cardiaque» est l'endroit où les cardiologues gonflent et déplient les artères ouvertes en utilisant des instruments flexibles appelés cathéters. Une «activation du laboratoire de cathétérisme» est un appel d'urgence placé lorsqu'un patient est soupçonné d'avoir une crise cardiaque aiguë. À partir du moment où je l'ai vu, je savais que les chances de rétablissement de M. GR étaient minces. Il a été "retrouvé" par les services médicaux d'urgence (EMS) sans pouls, a été de nouveau frappé à la vie, puis intubé à son arrivée à l'urgence. Une fois stabilisé, un électrocardiogramme a été obtenu. Le diagnostic est instantanément devenu clair. De l'autre côté de la pièce, on pouvait voir des «pierres tombales» qui défilaient sur ses ondes électriques concaves, qui sont les signes avant-coureurs d'une crise cardiaque majeure.
Mon équipe a été appelée, et il a été emmené en urgence au laboratoire de cathétérisme. (Photo d'une civière qui file dans les couloirs bondés, me coinçant contre le mur à chaque coin.) Après avoir branché une série de cathéters dans son aine, les cardiologues ont trouvé un blocage «serré» de son artère LAD, qui alimente la plus grande partie du sang. au cœur, et l'a ouvert avec un stent métallique. Toujours sur le ventilateur, il a ensuite été transféré à l'unité de soins intensifs cardiaques, où nous avons infusé de l'eau glacée le long de son nez dans son estomac pour refroidir sa température corporelle jusqu'à 32 degrés C (89,6 degrés F). Son cœur et ses poumons avaient été stabilisés, mais après presque 10 minutes sans circulation sanguine adéquate vers le cerveau, il était impossible de dire s'il allait guérir.
Vingt-quatre heures plus tard, il a été progressivement réchauffé. Le lendemain, nous nous sommes sevrés les sédatifs lourds qui nous ont permis de le refroidir, et nous avons retenu nos respirations. Petit à petit, heure après heure, il a montré des signes de vie. Il a commencé à respirer par lui-même et à faire des mouvements délibérés. Le lendemain, il suivait des ordres simples, remuant les orteils et serrant nos mains, et il fut retiré du ventilateur. Il a commencé à parler, donnant de simples réponses «oui» et «non». Au moment où ma rotation dans l'unité de soins intensifs cardiaques était terminée, nous commençions à parler de le transférer dans un centre de réadaptation. L'étendue de son rétablissement neurologique restait à voir – pendant qu'il parlait, il semblait avoir une mémoire à court terme limitée (chaque jour, nous devions le réorienter vers le lieu et le temps) et sa mère se plaignait de ne pas la reconnaître . Mais il était très vivant et s'améliorait de jour en jour.
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Il est difficile de dire à quel point son histoire est remarquable. Même si je suis en médecine, je ne peux m'empêcher de m'émerveiller non seulement de notre capacité technique à ramener littéralement cet homme de la mort, mais aussi de l'exécution réussie et opportune d'un ensemble de tâches incroyablement compliquées. Voici une brève reconstitution des premières heures de l'affaire:
10h06: Patient retrouvé par des inconnus. Le 9-1-1 a appelé à la crainte de "saisie".
10h11: EMS sur les lieux. Moniteur cardiaque placé, fibrillation ventriculaire détectée. Le patient a été choqué. Rythme normal restauré.
10:18 AM: L'ambulance arrive dans l'urgence Patient intubé, ligne centrale placée. EKG obtenu. Laboratoire de cathétérisme activé.
10h41: Patient dans le laboratoire de cathétérisme. Blocage de l'artère coronaire identifié et ouvert en ballon.
11h15: Patient dans l'unité de soins intensifs cardiaques. Refroidissement initié.
L'enchaînement de cette série d'événements nécessitait plusieurs systèmes de soins. Les spectateurs qui ont été témoins de l'effondrement du patient ont dû reconnaître sa maladie grave et savoir appeler le 9-1-1. Le système EMS devait être immédiatement disponible et l'appel téléphonique classé comme urgence médicale. L'équipe d'ambulance devait disposer du bon équipement et de la bonne formation pour placer immédiatement un défibrillateur, reconnaître un rythme cardiaque mettant sa vie en danger et provoquer un choc électrique. L'urgence a dû stabiliser rapidement le patient et dans une situation chaotique reconnaître une crise cardiaque aiguë. Le laboratoire de cathétérisme devait disposer de l'équipement et du personnel nécessaires pour recevoir immédiatement le patient et procéder à l'angiographie. L'hôpital devait avoir un protocole de refroidissement et le bon équipement et le bon personnel pour l'initier (à notre hôpital en paginant «COOL»).
Une rupture dans l'une des étapes ci-dessus aurait radicalement changé le cours de ce patient. Les données sont claires: chaque minute où le patient est en panne sans apport adéquat d'oxygène augmente le risque de lésions cérébrales permanentes et de mort. «Le temps c'est du cerveau.» Mais pour chaque histoire à succès comme celle de M. GR, il y en a beaucoup d'autres qui ne se terminent pas bien. En tant que praticien de la médecine, ces pannes ne sont pas difficiles à imaginer. Les spectateurs pensent que le patient a seulement "perdu connaissance" et retardé l'appel au 9-1-1. Il y a beaucoup de circulation sur le chemin de l'hôpital. L'urgence est occupée par un patient traumatisé et un électrocardiogramme n'est pas commandé à temps. C'est le milieu de la nuit et l'équipe du laboratoire de cathétérisme prend plus d'une heure à se réunir. Le refroidissement n'est pas initié car le bon équipement n'est pas disponible. Que toutes ces parties mouvantes et imparfaites se soient réunies pour aider M. GR est presque miraculeuse.
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Au cours de la semaine passée à prendre soin de M. GR, j'ai eu l'occasion d'en apprendre plus sur lui de sa famille. Bien qu'il ait un emploi et une assurance santé, M. GR n'avait pas de médecin régulier. Il fumait toute sa vie et buvait 5-6 bières le week-end. Il avait de l'hypertension mais n'a jamais commencé à prendre des médicaments pour cela. De plus, depuis 4 mois, il se plaignait d'épisodes de douleurs abdominales provoquées par l'effort. Il avait consulté plus d'une fois les urgences d'un hôpital local, mais on lui avait dit qu'il avait des brûlures d'estomac et lui avait prescrit un antiacide. En rétrospective, cette douleur abdominale était probablement la première salve de l'attaque cardiaque qui a failli lui coûter la vie.
Je ne blâme pas l'ER de l'hôpital extérieur pour avoir mal diagnostiqué sa douleur abdominale. La douleur abdominale est courante et il est difficile de savoir comment M. GR s'est présenté à ce moment-là. Chaque fois qu'il est allé à l'urgence locale, il a probablement vu un médecin différent. Les urgences sont mieux conçues pour gérer les urgences; problèmes médicaux chroniques et réfractaires passent souvent à travers les fissures. Dans un bureau de soins primaires, il a peut-être d'abord été diagnostiqué avec des brûlures d'estomac. Mais si ses symptômes s'aggravaient malgré les médicaments appropriés, le médecin de premier recours aurait été plus susceptible de revoir le diagnostic initial. Il ou elle aurait également abordé ses facteurs de risque contrôlables pour les maladies coronariennes, y compris le tabagisme et l'hypertension.
Monsieur GR représente de bien des façons les problèmes les plus importants de notre système de soins de santé. Notre système de soins de santé est conçu et est vraiment le meilleur pour les soins de courte durée. Ceci sous-tend notre capacité à coordonner et exécuter la série incroyablement complexe de mesures nécessaires pour réanimer M. GR. Cependant, pour l'ensemble de nos soins spécialisés et aigus, nous n'avons pas encore trouvé de moyen d'assurer la santé primaire et préventive. Nous pouvons choquer, intuber et cathétériser les personnes qui se présentent avec un arrêt cardiaque en moins de 90 minutes, mais ne peuvent pas amener les patients à consulter un médecin habituel, à prendre leurs médicaments, à suivre quand ils ne vont pas bien.
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Je ne veux pas rejeter ce que nous avons fait pour M. GR la semaine dernière. Au contraire, notre succès dans son cas m'encourage à croire qu'avec la bonne science et les bonnes ressources, nous pouvons améliorer la prestation de soins de santé primaires et préventifs. Il ose me faire rêver non seulement d'un système de santé qui gère parfaitement les urgences médicales à chaque fois, mais d'un autre qui n'en a pas besoin. Après tout, la plus grande sauvegarde n'est pas de faire une sauvegarde du tout.
– Shantanu Nundy, MD
Droit d'auteur Shantanu Nundy, MD
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