Les recherches du Dr Joan Luby à l'Université de Washington, qu'on pourrait appeler la mère de la dépression préscolaire, illustrent le modèle de la maladie de la psychiatrie biologique. Le danger de ce modèle est la certitude avec laquelle les jeunes enfants sont étiquetés avec des troubles psychiatriques majeurs sans possibilité de trouver un sens dans le comportement.
La recherche contemporaine à l'interface de la psychologie du développement, des neurosciences et de la génétique démontre que les enfants développent la capacité de régulation émotionnelle, de débrouillardise cognitive et de santé mentale globale lorsque les soignants répondent au sens du comportement plutôt qu'au comportement lui-même.
Luby et son équipe de recherche ont des preuves de différences de cerveau chez les enfants avec des comportements qui tombent dans la catégorie de trouble dépressif majeur tel que défini par le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM). Une étude publiée récemment a montré qu'à l'âge de 6 ans, les enfants ayant reçu un diagnostic de dépression préscolaire avaient des volumes plus faibles d'une structure appelée insula que les enfants qui n'avaient pas ce diagnostic. De plus, les enfants qui présentent ce qu'ils appellent «la culpabilité pathologique» étaient plus susceptibles d'avoir un plus petit volume d'insula. Leurs conclusions sont doubles. L'un est que l'insula est impliquée en tant que «biomarqueur» de la dépression majeure. La deuxième est qu'aider les enfants à «gérer» les symptômes de «culpabilité pathologique» pourrait offrir un moyen de prévention.
Cette interprétation sonne l'alarme pour moi. Le groupe de Luby ne préconise pas de traitement pharmacologique de la dépression, mais la vulnérabilité aux efforts de marketing de l'industrie pharmaceutique est inhérente à l'étiquetage d'un jeune enfant souffrant de ce trouble psychiatrique majeur. J'espère entendre ces cloches avant que le DSM ne définisse la dépression préscolaire comme un trouble du TDAH, les enfants étant traités en l'absence d'espace et de temps pour écouter l'histoire, pour comprendre le comportement non comme un symptôme d'un «trouble», mais comme une forme de communication.
J'admire le travail du Dr Luby en attirant l'attention sur la nécessité de soutenir les enfants qui luttent dans les années préscolaires. Bien que Luby et son groupe préconisent des interventions qui favorisent les relations parent-enfant en tant que forme de prévention, le danger de ce modèle est l'absence d'occasions d'écoute. Sa recherche est un exemple classique d'un modèle médical de la maladie. Dans une autre étude récente, Luby et son équipe identifient comment les enfants d'âge préscolaire avec ce qu'ils appellent «comportement provocant de haute intensité» et «crises de colère de haute intensité» sont plus susceptibles d'être diagnostiqués avec un trouble des conduites. Mais les crises de colère sont des symptômes, une forme de communication. Le trouble de la conduite peut résulter lorsque cette communication n'est pas entendue.
Les parents d'Isabel âgés de 4 ans, Martin et Andrea, étaient désemparés qu'elle se décrivait souvent comme «mauvaise», même à l'occasion en disant: «Je me déteste.» Elle a rapidement accepté le blâme quand quelque chose s'est mal passé. Avec le temps et l'espace pour se sentir en sécurité dans mon bureau, ils m'ont raconté l'histoire suivante (les détails, comme toujours, sont changés pour protéger la confidentialité.) Quand Martin se conduisait mal, son père le giflait, le réprimandant pour être », Un embarras pour la famille.» Il partageait des souvenirs vifs, accompagnés de profonds sentiments de honte et d'humiliation, d'être saisi par l'oreille et traîné loin des réunions de famille. Maintenant père lui-même, sans autre modèle de discipline, il se retrouva à répéter le même modèle avec sa propre fille. "Qu'est-ce qui ne va pas avec vous?" Criait-il. Ses fréquents effondrements, la raison de la visite avec moi, ont précipité des cris et des ordres pour "aller dans votre chambre". Les larmes lui vinrent aux yeux quand il partagea que dans leurs pires moments, il avait attrapé sa fille par les cheveux.
Isabel, tempérament plus comme sa mère que son père, était très sensible et facilement désorganisé, une qualité qu'elle a montrée depuis sa naissance, contrairement à son frère «facile». Les deux parents ont reconnu le profond conflit sur la discipline. Andrea a grandi dans une maison qui, contrairement à Martin, avait peu de discipline. "Mais," elle a dit, "j'étais" bonne fille "donc ce n'était pas un problème. Maintenant, Martin la blâmait fréquemment pour le comportement d'Isabel, menant à une atmosphère de tension à la maison, aggravée par la privation de sommeil chronique accompagnant l'arrivée d'un nouveau bébé.
Je me demande si ce que Luby et ses collègues appellent «une culpabilité pathologique» est en réalité une honte. La culpabilité peut être une expérience émotionnelle normale et saine. «Je suis coupable» peut aussi vouloir dire «Je suis responsable». La honte, au contraire, est pathologique et est associée à la fois à la dépression et à l'anxiété dans l'enfance et l'âge adulte. Mais sans possibilité d'entendre l'histoire, il est impossible de savoir. Connaissant cette histoire, nous pouvons la comprendre comme une sorte de transmission intergénérationnelle de la honte. Peut-être que si cette tendance devait se poursuivre dans la famille d'Isabel, une scintigraphie cérébrale dans quelques années pourrait montrer qu'Isabel a une insula plus petite que son frère.
La prévention ne consiste pas à apprendre à Isabel à «gérer sa culpabilité». Cette approche représente une dévaluation de l'écoute, une dévalorisation du pouvoir de guérison de la connexion humaine. Cette approche va de pair avec le modèle de la maladie, illustré par le système DSM, qui place le problème carrément chez l'enfant, sans tenir compte de son rôle dans le contexte des relations.
Une fois que Martin a eu l'occasion d'identifier la source de son comportement dans sa propre histoire, il pouvait changer son comportement avec sa fille. Il se sentait entendu et compris, et était ainsi plus à même d'écouter sa fille, de reconnaître ce que la pédiatre devenue psychanalyste DW Winnicott appelait son «vrai moi». Les deux parents pouvaient adopter un modèle de discipline adapté à ses qualités uniques. Andrea et Martin ont vu comment leur propre conflit, même quand ils essayaient de le garder de leurs enfants, a affecté le niveau de tension dans la maison. Dans la frénésie normale d'activité qui se produit dans un ménage avec un nouveau-né, ils n'ont pas eu le temps ou l'espace pour réfléchir à ces problèmes.
Donner aux jeunes enfants un diagnostic de dépression majeure et tirer des conclusions basées sur des scintigraphies cérébrales sans avoir l'occasion d'écouter l'histoire est une sorte de certitude inquiétante. En revanche, dans l'espace et le temps pour ne pas savoir, pour laisser se dérouler l'histoire, nous avons l'opportunité de comprendre le sens du comportement dans toute sa complexité. Il y a autant de variations à l'histoire qu'il y a de familles.
Beaucoup de ceux qui préconisent l'utilisation de l'étiquette diagnostique de la dépression dans le groupe d'âge préscolaire affirment que l'alternative est de minimiser le problème, de nier que les jeunes enfants souffrent de profonds sentiments de tristesse, ou de faire écho à la phrase "Ne faites rien." Mais l'écoute n'est pas "rien". Comme l'a si bien dit la psychanalyste Sally Provence, "Ne faites pas juste quelque chose, tenez-vous là et faites attention."
