Assurance et psychothérapie à long terme: Partie II, à quel point la preuve est-elle bonne?

Quelle importance peut avoir une étude scientifique médiocre? Extraordinairement important, voire décisif – s'il apparaît au bon endroit.

JAMA, le principal responsable scientifique de l'American Medical Association, vient de publier un aperçu de «l'efficacité de la psychothérapie psychodynamique à long terme». Elle conclut que pour une variété de troubles mentaux complexes – y compris les troubles de la personnalité, les troubles de l'alimentation, et l'anxiété chronique et la dépression – psychothérapie pscyhodynamique à long terme (LTPP), est un traitement beaucoup plus efficace que la psychothérapie à court terme.

L'accroc est qu'il y a eu quelques études rigoureuses de LTPP. En partie, le problème est que les psychanalystes et d'autres praticiens psychodynamiques ont été peu enthousiastes à l'égard de la recherche intrusive à gros grains. En partie, le problème concerne la logistique. Si vous voulez tester un traitement qui implique, disons, 300 séances sur trois ans, que faites-vous avec le groupe de contrôle? Enseignez-leur le tennis ou la méditation pendant 300 heures? Qui paie pour ce type d'étude, et quel genre de carrière universitaire peut-on construire sur une recherche aussi lente? Et puis, les médicaments boueux le mélange. Avec le temps, les patients du groupe contrôle peuvent finir par prendre des antidépresseurs; Parce que les antidépresseurs fonctionnent, ils créent une norme difficile contre laquelle mesurer les effets du traitement de la parole. Enfin, il y a des problèmes de cohérence. Les études que nous avons ont tendance à refléter les intérêts économiques théoriques plutôt que les intérêts de la société – comparer un traitement à long terme à un autre plutôt que de comparer le LTPP avec une intervention moins coûteuse. Au total, les essais qui ont été menés ont peu de rapport les uns avec les autres.

Idéalement, une étude justifiant un traitement à long terme comparera le LTPP à une intervention à court terme soutenue par un suivi normal, par exemple, douze séances de thérapie cognitive pour commencer, avec des rafraîchissements mensuels pendant un an, puis des rafraîchissements bimestriels. pour six mois. Peu d'essais de ce type existent. Pire, il n'y a presque pas d'études dans lesquelles le traitement principal est effectué par une équipe qui n'a pas d'allégeance; La recherche sur le traitement à court terme montre que les effets d'allégeance, qui se traduisent vraisemblablement par des biais subtils, sont forts.

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Pour une vue d'ensemble, l'intégration JAMA ne comprend qu'un petit nombre de patients: 1053 au total. Et ce niveau a été atteint en comptant les études (de thérapie psychodynamique) qui n'ont aucune condition de comparaison, donc il y a seulement 257 cas témoins. Et puis, la thérapie à court terme représentée est raisonnablement étendue: plus de 33 séances de 39 semaines, en moyenne, comparativement à plus de 53 semaines pour le LTPP. La question est donc autant d'intensité que de durée. Certaines des conditions de contrôle sont psychodynamiques et d'autres ne le sont pas. Et il n'y avait aucune tentative d'ombre du traitement testé avec un traitement moins spécifiquement actif, le sport ou la relaxation.

En résumé, il n'est pas certain que les chercheurs de la JAMA, Falk Leichsenring et Sven Rabung, aient eu les matières premières nécessaires pour accomplir la tâche nécessaire à la santé publique, en comparant les traitements de plus en plus courts. Dans beaucoup de cas analysés Leichsenring et Rabung (ils sont des chercheurs dans une université et un hôpital allemands), l'intervention de comparaison n'était aucun traitement du tout. Cela dit, les résultats sont frappants. L'analyse a révélé que la taille de l'effet pour le traitement à long terme était de 1,8, ce qui signifie qu'après le traitement, 96% des patients traités à long terme étaient mieux lotis que les patients des groupes de comparaison. Le traitement à long terme fonctionne très bien – probablement.

Donc: pas grand chose à faire, mais les résultats sont suggestifs, et ils sont les meilleurs que nous ayons. Et puis, il y a l'étiquette de la marque: JAMA. L'étude a passé un examen rigoureux par les pairs. Il n'y a pas d'étude comparable prestigieuse qui nie qu'une thérapie à long terme soit le traitement de choix. De plus, le résultat positif concorde avec l'opinion d'experts de la spécialité pertinente, la psychiatrie, et avec l'expérience du patient, comme documenté, par exemple, dans une enquête Consumer Reports largement diffusée.

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Ce qui rend l'étude JAMA particulièrement importante est la nouvelle loi sur la parité en santé mentale. Le consensus d'experts, renforcé maintenant par des preuves médicales non controuvées, devrait rendre plus difficile pour les assureurs de refuser une psychothérapie extensive. Et notez de quoi nous parlons: pas une approbation boiteuse de quatre sessions ce mois-ci et, selon la façon dont cela se passe, quatre sessions la suivante. Non, le traitement implique un engagement préalable à l'égard de méthodes dont le fonctionnement exige de un à trois ans. Le traitement n'est pas tel ou tel ensemble de sessions, c'est l'exploration à long terme de l'inconscient, du transfert, et le reste des cibles de la psychanalyse et de sa progéniture.

Je ne dis pas que les abonnés obtiendront ce résultat – une couverture d'assurance non intrusive pour une psychothérapie sérieuse – mais quand ils ne le font pas et qu'ils font appel, les arbitres ou les juges devraient statuer en faveur des patients. Si les assureurs n'aiment pas cet état de choses. . . ils devraient ensuite soutenir la recherche plus ciblée (aux fins de la politique de santé publique) qui aurait déjà dû être entreprise. Pour l'instant, il est bon pour les patients et bon pour le terrain que les preuves les plus massives disponibles favorisent ce que les observateurs les plus réfléchis croient déjà.

Bien sûr, il y a une certaine chance dans ce résultat. Penser à ce coup de chance soulève des questions importantes sur ce que les normes auraient dû prévaloir, en l'absence de la publication opportune par JAMA d'une étude assidue mais sans papier. Qu'est-ce qui devrait être considéré comme preuve, et comment devrions-nous établir une politique en matière de remboursement? J'espère aborder ces questions dans un prochain article.

Addendum de bonus: J'ai rapporté ici que le plan de sauvetage financier est vraiment un projet de loi sur la parité de santé mentale. Il s'avère que c'est aussi un acte de vélo-travail!