Assurance-maladie – Assurer l'insécurité

De la frustration à la peur

L'assurance est censée donner aux gens un sentiment de sécurité contre le danger ou la menace. S'il y a un accident de voiture, quelqu'un va réparer la voiture. Si un incendie ravage ma maison, il y a de l'argent pour le remplacer. Pourtant, le secteur de l'assurance maladie – avec ses «avantages» variés – a passé des décennies à créer de nouvelles insécurités. Ce qui reste? Qu'un véritable filet de sécurité n'existe que pour le très, très petit nombre. Les chercheurs mesurent les coûts de cette insécurité par le manque d '«accès aux soins». Pourtant, les coûts réels – mentalement, socialement et spirituellement – ne sont pas comptés par les compteurs de haricots ou les politiciens. Au lieu de cela, ils sont ressentis par vous et moi.

Comment ils le font

Comme il sied à une industrie qui atteint près d'un cinquième de l'économie nationale, les assureurs santé sont ingénieux. Voici juste un très petit échantillon de leurs astuces innombrables et innovantes:

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Préautorisation: Vous avez besoin d'un médicament coûteux pour traiter votre polyarthrite rhumatoïde. Vous vérifiez tous les assureurs de la partie D de Medicare et trouvez celui qui vous assure – sur la Bible – qu'ils couvriront le médicament. Vous achetez leur assurance.

Mais quand vient le temps, le médicament est refusé.

Sauf que vous avez eu la "garantie" par écrit.

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Si l'assureur accepte de voir le document – généralement les gens acceptent le mot des vendeurs qui est encore plus sans valeur – on leur dit de vérifier les petits caractères. Leur contrat permet la « substitution » à la demande de l'assureur, ou la disparition du médicament de leur formulaire en raison des «conditions du marché» ou d'autres raisons qu'ils pourraient vouloir compenser.

Certes, vous pouvez obtenir un nouveau plan d'assurance dans un an, si vous êtes encore sur la planète. En attendant, vous demandez à votre médecin de se battre pour la pré-autorisation.

Elle va ensuite parler au téléphone à un représentant qui vous dirigera vers un autre représentant qui vous mettra sur un troisième, et ainsi de suite. Mon record personnel jusqu'à maintenant est neuf représentants, dont cinq ont demandé la même information qu'ils pouvaient lire sur leurs écrans – "juste pour vérifier."

Après de telles épreuves, le personnel médical se méfie de passer une heure au téléphone pour recevoir un fax qu'il aurait dû envoyer immédiatement. Ce fax demandera alors des informations sur les cartes au cours des vingt dernières années ou plus de traitement, exigeant les dates exactes et les résultats des différents médicaments que vous avez pris. À sept ans, de nombreux dossiers médicaux sont mis à jour – si vous pouvez les obtenir envoyés par les docteurs maintenant à la retraite qui les ont remplis. Des exigences impossibles peuvent alors conduire facilement à une «autorisation préalable».

Les variations du gambit de préautorisation incluent: accepter de préautoriser, puis ne pas payer pendant des mois ou des années ou pour toujours; faire en sorte que le personnel de bureau des professionnels de la santé passe des heures à des mois à renvoyer du «matériel demandé»; établir des quotas numériques arbitraires («vous n'avez droit qu'à une seule pilule par jour pour ce médicament».) Il existe d'innombrables façons d'annuler l'autorisation préalable.

La corruption engendre le cynisme. Les gens apprennent à ne pas se battre, parce qu'ils perdront ou passeront tellement de temps dans des batailles frustrantes qu'ils ne penseront à rien d'autre dans la vie. Beaucoup de parents ayant un enfant malade ont quitté leur emploi pour «travailler» à plein temps dans la lutte contre les compagnies d'assurance. Les médecins apprennent à «suivre l'argent», en ciblant des traitements et des tests de diagnostic facilement rémunérés, sans perdre de temps avec des actions «non rémunérées», comme donner des instructions aux patients ou des traitements plus simples et moins coûteux.

The Stall – Vous expérimentez la bonne fortune. Vous obtenez préautorisé. Votre traitement est considéré dans les «lignes directrices cliniques standard».

Les assureurs ne paieront tout simplement pas pour cela. Une patiente a d'abord exigé une «preuve» de sa retraite de son travail scolaire. Aucune des feuilles de papier qu'elle a envoyées n'a été jugée «satisfaisante». Elle a continué à envoyer plus, et jamais plus pendant des mois jusqu'à ce qu'elle ait été refusée.

Ses factures montaient et remontaient.

Le Switcheroo – vous pensez que vous avez un praticien aligné pour traiter votre tumeur rare, seulement pour découvrir qu'ils et leur institution ne sont plus sur votre «liste des fournisseurs».

Un arrangement beaucoup plus commun est effectué par les compagnies pharmaceutiques "d'avantage". Souvent, ces «avantages» comprennent le changement de médicaments génériques chez les fabricants – sans vous en informer ni vos médecins.

Lorsque vous trouvez que la «pilule orange» est devenue la «pilule blanche» et ensuite la «pilule rouge», on vous dit avec plaisir que le «principe actif» est le même.

C'est techniquement vrai. Cependant, les agents de liaison et de livraison sont différents. Changements d'absorption. Vous découvrez ce fait lorsque votre tension artérielle monte en flèche ou que vous vous sentez soudainement nauséeux ou que vous avez des sautes d'humeur. L'assureur remarque que le médicament est «le même». On vous dit, comme dans les publicités télévisées à haute voix, de «demander à votre médecin» de le changer. Cependant, quand elle est sur appel ce week-end, elle est livide de découvrir qu'un médicament standard a été changé à plusieurs reprises à son insu.

Peur de reproduction

La peur de la maladie effraie les gens, parfois jusqu'à la mort. De même que la peur du manque d'assurance efficace.

Les coûts de santé de ce désordre national sont en effet catastrophiques. Les gens passent toute leur vie à discuter avec leurs compagnies d'assurance, souvent quand ils meurent. Croire que «le marché» arrangera les choses devrait envisager de négocier immédiatement après que leur enfant a fait naufrage ou que la chimiothérapie de son cancer nouvellement diagnostiqué coûte 60 000 dollars par cycle, et l'assureur demande quelques mois de paperasse avant la préautorisation.

Le système est tellement défectueux que même les gens vraiment riches – les premiers 0,1% – me disent qu'ils doivent continuer à travailler jusqu'à l'âge de 70 ou 80 ans pour payer les coûts de soins de santé potentiellement renversants et inconnus de l'avenir.

Qu'est-ce que cela fait pour les patients en attente de traitements d'urgence? À la santé mentale de leurs familles? Au psychothérapeute qui doit passer 40 minutes au téléphone pour "autoriser" une séance de 45 minutes? Pour la santé collective de la nation?

Le sujet n'est pas bien étudié. Ni les assureurs santé ni le gouvernement ne paient facilement pour de telles recherches.

Pour l'instant, les gens continuent à canaliser leurs efforts dans des actions individuelles. Comment expliquez-vous que le chef de l'entreprise qui a perpétré la plus grande fraude de Medicare (découverte) dans l'histoire a été récemment réélu gouverneur de Floride?

L'explication simple est que la fraude paie économiquement et politiquement. Une centaine de millions de dollars achète des campagnes politiques efficaces.

Mais la fraude et la peur de la misère n'achètent pas la santé – économique, sociale ou psychologique – pour les gens qui passent leur temps au téléphone, se battent pour la préautorisation, pour des «bénéfices» auxquels ils ne peuvent plus croire.