Comparé à Quoi: Un second regard

Hier, j'ai discuté d'un concept qui suscite un intérêt croissant pour la médecine, le nombre de patients qu'un médecin doit traiter pour aider une personne qui ne s'améliorerait pas d'elle-même. Dans ce contexte, j'ai jeté un coup d'œil sur la psychopharmacologie et la psychothérapie.

L'affichage a suscité un certain nombre de réponses réfléchies. Maintenant, j'ai une politique sur les commentaires des lecteurs. Je ne leur réponds pas. En fait, quand j'ai signé pour contribuer à ce blog, l'une des conditions – explicite, dans le contrat – était qu'on ne m'attendait pas à m'impliquer dans ce que Slate appelle «la mêlée». Je ne voulais pas être tenté justifier moi-même quand je pourrais passer le même temps à ouvrir un nouveau territoire.

En outre, je sais combien d'espace et d'efforts il faut pour faire un point simple clairement. Les blogs sont nécessairement «rapides et sales». Avec la meilleure volonté du monde, les lecteurs sont tenus de mal comprendre les contributeurs de blog. En outre, le fossé entre ceux qui acceptent la plupart des hypothèses de la psychiatrie moderne et ceux qui ne le sont généralement pas est devenu si profond et large que pour répondre aux défis qui découlent d'attitudes de méfiance marquées, il faudrait réitérer constamment mes propres hypothèses.

Ceux-ci sont déjà présentés dans mes livres, qui couvrent une bonne partie du territoire en litige. Par exemple, dans Listening to Prozac, je m'inquiète du «fluage des parenthèses diagnostiques», la tendance des catégories médicales à s'étendre pour embrasser ce que les traitements peuvent influencer. Tout de même, dans Against Depression, je présente les avantages des définitions actuelles des troubles dépressifs, basés sur ce que la recherche a découvert au sujet des troubles de l'humeur causés par les troubles de l'humeur. Je pense que ces positions contrastées sont compatibles. Mais il est difficile dans un blog d'évoquer les multiples points de vue qui émergent au cours d'une carrière d'écrivain.

• Comment augmenter votre intelligence émotionnelle – 6 Essentials
• Le maquillage est difficile à faire … pour les enfants
• Les femmes de pédophiles connaissent souvent la vérité
• Une otage familiale depuis plus de 10 ans
• Psychologie Transpersonnelle

Cela dit, je pense que je me suis déplacé trop rapidement dans le document Nombre nécessaire à traiter (NNT). Il y avait trop de fils, et évidemment le ton n'était pas toujours clair. Je vais donc essayer de revenir sur le sujet – et ici, je suggère aux lecteurs qui n'ont pas encore regardé l'article précédent et les commentaires qui les accompagnent qu'ils feraient bien d'y commencer.

Un de mes thèmes est que trop souvent la psychiatrie est tenue à des normes différentes de celles du reste de la médecine. Si les médecins utilisent le finastéride comme agent préventif du cancer de la prostate létal, et que certains semblent aller dans ce sens, ils le feront sur la base de données qui sont phénoménalement indirectes. Nous savons rarement si le fait d'affecter un lien dans une chaîne de causalité modifie le résultat final – par exemple, si l'abaissement du cholestérol par la médication augmente la longévité. L'idée que le finastéride, donné aux hommes asymptomatiques, pourrait sauver des vies n'est pas sans fondement – certains faits et la théorie soutiennent – mais c'est spéculatif. Comme le souligne l'auteur du Times, l'expérience critique ne sera jamais entreprise. C'est trop cher, et au moment où il est terminé, il est probable que le domaine serait intéressé par une intervention entièrement différente. La médecine est une «science empirique», où «empirique» signifie seulement en partie guidé par des preuves empiriques.

À la lumière de la marge de manœuvre donnée dans d'autres spécialités, j'ai essayé de jouer avec l'idée de la médication ou de la psychothérapie (dans ce cas, pour les patients actifs) comme moyen de prévenir la mort due à la maladie mentale. Le jeu est le mot clé; Je jouais aux statistiques. Je n'ai pas marché jusqu'à la conclusion, mais j'ai suggéré que l'on pourrait probablement établir un ensemble d'hypothèses qui, sur le modèle des finsterides, justifieraient un traitement sur cette seule base (mortalité). Cette promenade était pure fantaisie; Comme je l'ai dit, mon point principal est que, si les psychiatres veulent toujours plus et mieux, même nos outils imparfaits s'adaptent confortablement. dans l'arsenal médical.

• TSPT post-partum et dépression post-partum
• Jeunes, Irak, Afghanistan, TSPT et abus d'alcool et de drogues
• Le SSPT est une atteinte chronique du sens corporel: Pourquoi avons-nous besoin d'approches incarnées pour traiter les traumatismes?
• Traitement des enfants anxieux – Partie III: Quelle psychothérapie?
• Est-ce que votre patron vous fait confiance?

La question du traitement aigu d'un épisode de dépression ou d'anxiété de panique est une question différente et, comme un lecteur le fait remarquer, des considérations différentes s'appliquent. Dans mon exemple principal, j'ai essayé d'utiliser des mesures modestes d'efficacité, des taux de réponse de 55% pour l'intervention active et de 35% pour le placebo. Mon intention en choisissant ces nombres était d'être absolument non controversée afin que les lecteurs ne soient pas distraits et que nous puissions continuer avec les maths. Je trouve des chiffres comme un NNT de cinq choquant – est-ce que je fais vraiment peu de bien pour 80% de mes patients? – mais, encore une fois, ils correspondent à ce que beaucoup de médicaments sont forcés d'accepter.

En ce qui concerne la monographie de Keller Serzone-et-CBT dans le New England Journal of Medicine, je suis d'accord que les résultats pour le traitement combiné sont exceptionnellement élevés. C'est pourquoi je les ai choisis – ne pas être représentatifs (et pas dans l'espoir qu'ils seraient acceptés sans critique), mais pour délimiter un extrême. Pour être juste sur la question du placebo, j'ai mis de côté le taux de récupération attribué dans l'étude et encore utilisé le chiffre de 35%. Je voulais dire que même si nous prenions les meilleurs résultats, ils suggéreraient que nous aidions seulement la moitié de nos patients.

Entre parenthèses, l'une des raisons pour lesquelles je n'ai jamais été à l'aise avec l'article du NEJM est que j'ai trouvé que la néfazodone était un médicament inutile pour mes patients. Quand le médicament a été retiré du marché, j'ai peut-être dû éteindre un patient. Ou peut-être pas. Peut-être que je n'avais personne sur la néfazodone.

Mais il est intéressant que les commentaires des lecteurs portent presque toujours sur les médicaments. Seulement 52 pour cent des patients qui ont terminé l'étude ont bien fait avec la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) quand elle a été donnée sans médicament; Si vous regardez tous ceux qui ont commencé dans ce volet de l'étude, seulement 48% ont obtenu des résultats «satisfaisants». Supposons un taux de réponse au placebo de 35%, et vous concluez que 87% des patients en psychothérapie feraient aussi bien de renoncer à l'expertise. Et comme un lecteur le suggère, les critères de réponse sont généreux; un patient dont la charge de symptômes a diminué de moitié mais qui souffre encore d'une dépression modérée serait admissible. Le taux de rémission (c'est-à-dire l'absence de dépression à dix ou douze semaines) était de 33% pour la psychothérapie. Ainsi, l'une des études les plus optimistes dans la littérature peut être considérée comme une démystification de la TCC en l'absence de médicaments; et les médicaments sans CBT ne sont guère mieux.

Dès mes premiers écrits – mon premier livre, Moments of Engagement, contient une critique pointue – j'ai été mal à l'aise avec les études de résultats telles qu'elles sont généralement menées. Étant donné les groupes de patients non représentatifs, les psychothérapies manuelles et les calendriers de dosage rigides des médicaments, il est surprenant que les études aient autant d'avantages. (Comme la plupart des cliniciens, je ne peux pas ébranler la croyance que l'utilité de ce que nous faisons au bureau est plus grande que ce que suggèrent ces études maladroites.) Pourtant, la justification formelle des traitements de santé mentale n'est pas en désaccord avec ce qui est accepté dans beaucoup de médicaments. Les critiques peuvent rechercher plus de certitude que ce qui est réalisable. . . Mais l'article que j'ai rédigé ne visait pas à justifier les traitements. Il s'agissait de l'effet dégrisant de la métrique en discussion. Les études les plus optimistes suggèrent que les pouvoirs des médecins sont limités.

Après réflexion: Maintenant je comprends pourquoi j'ai demandé à être dispensé de répondre aux commentaires des lecteurs, même stimulants. Ce qui émerge dans mon écriture est dense, elliptique, pas plus clair que ce qui est arrivé avant. Je vois que je devrai relire mon précédent article sur la nature des blogs. Encore – merci à tous ceux qui ont osé une opinion.