Critères de sélection

Photo: zilupe

J'ai déjà eu un patient qui voulait un test d'effort même s'il n'avait ni symptômes ni facteurs de risque pour suggérer la présence d'une maladie coronarienne (comme une douleur thoracique à l'effort). Je me suis disputé avec véhémence contre. Cependant, des circonstances atténuantes (non pertinentes ici) ont incité notre décision mutuelle d'aller de l'avant malgré tout. À notre grande surprise et consternation, il est revenu positif.

QUAND ÉCRAN

Compte tenu des progrès incroyables de la technologie médicale au cours des quatre dernières décennies, le public américain s'attend à ce que les tests de dépistage d'une maladie soient toujours effectués. Rien, cependant, pourrait être plus loin de la vérité. La décision quant aux tests à effectuer sur quels types de patients et quand les exécuter nécessite un calcul complexe.

• Quand votre jeune athlète devrait-il se spécialiser?
• 50 façons quotidiennes d'aimer votre ado
• Les pères, les filles et le "Touch Taboo"
• Explorer l'influence et contrôler avec les adolescents
• Thanksgiving: Danger dans le cerveau

Premièrement, nous devons faire la distinction entre un test de dépistage et un test de diagnostic . Souvent, un seul test peut être utilisé comme l'un ou l'autre, la différence découlant des circonstances dans lesquelles il est effectué. Ainsi, chez mon patient qui n'avait aucun symptôme ou facteur de risque suggérant la présence d'une maladie coronarienne, le mettre sur un tapis roulant d'exercice représentait par définition un test de dépistage: une tentative d'identifier la présence d'une maladie avant qu'elle ne produise des symptômes . S'il s'était plaint d'une pression thoracique en montant des escaliers, en revanche, le mettre sur un tapis roulant aurait représenté un test de diagnostic, c'est-à-dire une tentative de confirmer ou d'exclure une maladie qui avait déjà manifesté des symptômes.

Pourquoi ne pas filtrer tout le monde pour chaque maladie que nous pouvons? Premier:

1. La maladie doit représenter un problème de santé important . Nous pourrions, par exemple, sélectionner tout le monde pour la mononucléose. Mais étant donné que 90% de la population a déjà été infectée sans jamais le savoir au moment où ils quittent l'adolescence (et l'avoir eu sont maintenant immunisés pour l'avoir à nouveau), il n'y a aucune raison de le rechercher.
2. Un traitement efficace de la maladie doit exister . Les scientifiques travaillent sur des tests pour détecter la démence d'Alzheimer dans ses premiers stades. Mais comme nous n'avons toujours pas de traitement efficace, le dépistage de la maladie d'Alzheimer à ce stade n'a pas beaucoup de sens. En fait, cela peut causer un préjudice réel – le mal qui vient de savoir que vous êtes très susceptible de développer une maladie mortelle pour laquelle il n'existe aucun remède.
3. Un stade latent de la maladie doit exister . Si un tel stade n'existe pas (par exemple, l'asthme), il n'existe aucune possibilité d'identifier la maladie avant qu'elle ne devienne symptomatique. Si la première fois qu'il devient possible d'identifier la présence d'une maladie n'est qu'une fois qu'elle devient symptomatique, pourquoi s'embêter à tenter de la dépister?

Deuxièmement, en mettant de côté la question de l'abordabilité, il existe des critères spécifiques qui doivent être respectés avant que l'on puisse considérer qu'un test est approprié pour une utilisation efficace et sûre.

• Quand les troubles de l'alimentation se substituent à l'accomplissement chez les adolescentes
• Parenting pour soutenir les objectifs jumeaux de l'adolescence
• Parenting Teens fonctionnant autour de la consommation d'alcool et de drogues
• La révolution des jeunes adultes a besoin
• Raisons pour lesquelles votre adolescent boit

1. Le test de dépistage doit être capable de détecter la maladie au stade latent assez tôt pour influer sur les résultats . La clé n'est pas seulement d'attraper la maladie au stade latent mais de l'attraper avant ce que l'on appelle le point critique – le point au-delà duquel, même si la maladie n'a pas encore produit de symptômes , elle n'est plus guérissable. Un exemple: des études ont montré que l'obtention de radiographies thoraciques chez des patients dépourvus de signes ou de symptômes de cancer du poumon permet d'identifier les cancers asymptomatiques plus tôt que si les radiographies n'avaient pas été réalisées – mais encore trop tard pour affecter le taux de guérison. Fait intéressant, une étude récente a suggéré que la réalisation de tomodensitogrammes en tant que test de dépistage permet d' attraper au moins certains cancers du poumon assez tôt pour augmenter la probabilité de guérison (d'environ 20%). C'est probablement parce que les tomodensitométries peuvent détecter des tumeurs beaucoup plus petites que les radiographies thoraciques, ce qui augmente vraisemblablement la probabilité d'identifier la présence d'un cancer du poumon avant le point critique.
2. Le risque de faux positifs doit être acceptable . Un faux résultat positif se produit lorsque le test dit que vous avez une maladie que vous n'avez pas vraiment. La probabilité qu'un test ait raison quand il dit qu'un patient a un cancer du poumon (ce qu'on appelle la valeur prédictive positive d'un test) s'avère plus grande chez les fumeurs parce que les fumeurs ont un risque plus élevé que les non-fumeurs d'avoir un cancer du poumon. (C'est parce que plus une maladie est répandue dans une population donnée, plus le test de dépistage détectera la maladie qu'elle est conçue pour détecter cette maladie.) Cela compte beaucoup parce qu'une fois qu'un test de dépistage dit qu'un patient a une maladie, confirmer la présence de la maladie progressivement des tests plus invasifs et des procédures sont souvent nécessaires, ce qui expose les patients à des risques progressivement plus élevés de complications. Par exemple, une TDM thoracique unique présente peu de risque pour quiconque (le taux de réactions de contraste est assez faible dans la population générale), mais la biopsie pulmonaire ou la résection cunéiforme qui suivra vraisemblablement un examen positif sont suffisamment invasives pour présenter un risque important. Et bien que rare, le scénario suivant peut se produire: une patiente a une TDM positive, obtient une biopsie ou une résection cunéiforme de son poumon, et développe une complication qui mène finalement à sa mort – seulement pour avoir la pathologie sur le tissu prélevé de son poumon s'avère être bénigne. Le risque d'un scénario similaire nous empêche de recommander des tests sur tapis roulant, comme celui que mon patient a eu, pour les personnes sans symptômes ou facteurs de risque de maladie coronarienne. Des tests faussement positifs sur tapis roulant se produisent fréquemment chez ces patients, conduisant souvent à des cathétérismes cardiaques, qui comportent un risque faible mais certain de décès, un risque qui n'est justifié que lorsque la suspicion d'un faux résultat positif est suffisamment faible.
3. Le risque du test lui-même doit être acceptable . Les tests sanguins représentent presque les tests les moins risqués que nous ayons (les piqûres d'aiguille et certaines personnes deviennent tristes ou faibles, mais c'est à peu près tout) à part les manœuvres d'examen physique. Une coloscopie est légèrement plus invasive et comporte un risque légèrement plus élevé (la perforation du côlon est un événement catastrophique mais arrive rarement). D'autre part, un cathétérisme cardiaque est nettement plus invasif (la ponction est artérielle plutôt que veineuse) et comporte donc un risque nettement plus élevé, un risque assez élevé pour le disqualifier complètement comme test de dépistage.

Le nombre de tests qui répondent à ces critères est beaucoup moins que la plupart des gens réalisent. En outre, l'utilité de beaucoup de ceux qui les satisfont reste controversée. Considérons le test PSA, un test sanguin utilisé pour identifier le cancer de la prostate asymptomatique. Bien qu'il réponde aux trois critères énumérés ci-dessus, plus les études qui y sont effectuées sont claires, moins nous sommes convaincus que le nombre représente un résultat positif. Il s'agissait d'un PSA inférieur à 4,0 a été pensé pour exclure effectivement la présence du cancer de la prostate. Ensuite, nous avons trouvé une minorité faible mais significative de patients avec des PSA entre 2,0 et 4,0 en fait eu. Maintenant, nous pensons que cela peut également être vrai pour les patients avec des PSA entre 1.0 et 2.0. (Pour expliquer comment les chercheurs comprennent ce que «normal» est pour un test donné prendrait un poste entier en lui-même.)

Finalement, convaincu que le test de mon patient sur tapis roulant représentait un résultat faussement positif, plutôt que de l'emmener au cathétérisme cardiaque, je l'ai de nouveau testé sur tapis roulant, utilisant cette fois l'imagerie nucléaire. ), ce qui, heureusement, était négatif. Nous avons tous deux poussé des soupirs de soulagement, et il est devenu convaincu que juste parce que nous pouvons tester quelque chose ne signifie pas que nous devrions toujours.

Si vous avez aimé ce post, n'hésitez pas à visiter la page d'accueil du Dr. Lickerman, Happiness in this World.