La domination de CBT-Lite arrive-t-elle à son terme?

De nouvelles expériences avec des tarifs améliorés pour la TCC pourraient enfin rendre la diffusion efficace.

Source: Michael Scheeringa

Quand un thérapeute annonce-t-il qu’il offre une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) à ses clients, que fait-il exactement? Dans les études de recherche, les thérapeutes sont surveillés de très près pour assurer la fidélité aux protocoles de TCC dans le cadre des études. Mais dans la pratique communautaire «réelle», il n’y a pas de surveillance. Ainsi, lorsque les thérapeutes annoncent qu’elles pratiquent la TCC, il convient de demander à quel point elles doivent suivre un protocole pour qu’elles soient considérées comme une véritable TCC.

Ayant formé et supervisé de nombreux thérapeutes au fil des ans dans des études de recherche et des cliniques de cabinet privé et après avoir parlé à de nombreux patients de leurs expériences avec d’autres thérapeutes, je pense que la façon dont la CBT est administrée se divise en deux catégories: CBT et CBT-lite.

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CBT, ou ce que nous pourrions appeler une CBT complète, offre fidèlement un cours complet de CBT en suivant de près un manuel de protocole. Il existe différents types de manuels, en fonction du type d’instructions publiées par les créateurs de chaque type de TCC. Certains manuels sont structurés de façon minimale dans leur orientation pour les thérapeutes, souvent décrits en termes généraux comme des phases de traitement, la séquence exacte des étapes étant laissée flexible. les manuels sont publiés fréquemment sous forme de livres plutôt que de manuels étape par étape. D’autres manuels sont très structurés (y compris le mien), plus comme des recettes de cuisine, qui guident les thérapeutes et les patients à travers des séquences étape par étape clairement définies pour chaque session hebdomadaire. Mais tous les protocoles, qu’il s’agisse de livres régis par phases ou de manuels pas à pas, partagent les concepts suivants: suivre une séquence d’étapes, couvrir de manière exhaustive des sujets centraux, répéter les activités clés, structurer les séances de manière relativement élevée par des cliniciens, et une limite de temps pour le traitement.

En revanche, CBT-lite signifie utiliser certaines techniques d’un protocole, mais pas toutes. CBT-lite signifie typiquement psychothérapie éclectique, consistant généralement en une écoute non directive des événements de la semaine écoulée, en une thérapie de soutien fournissant des conseils à des clients ayant un fonctionnement relativement faible, ou des interprétations psychodynamiques pour des clients ayant un fonctionnement relativement élevé, avec une didactique occasionnelle sur l’un ou l’autre Technique CBT utilisée hors séquence d’un protocole. Tous les éléments clés de la TCC ne sont pas couverts, les thérapeutes ne sont pas très directifs, les sessions ne sont pas structurées de manière systématique et il n’y a pas de temps limite pour le traitement. Dans mon expérience de demander aux cliniciens s’ils pratiquent la TCC, ils répondent que oui, mais c’est ce qu’ils font. Pour certains clients, CBT-lite est tout ce dont ils ont besoin ou tout ce qu’ils peuvent gérer, mais la plupart n’ont jamais le choix.

La mise en œuvre volontaire a largement échoué

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Bien que la TCC soit le traitement fondé sur des données probantes (TR) généralement recommandé pour traiter l’ESPT, elle est rarement disponible pour les patients qui en ont besoin. Dans une revue de la littérature en 2009, Shafran et ses collègues (2009) ont montré que moins de la moitié des patients atteints de divers troubles avaient reçu un TBE. Le manque d’accès aux EBT, y compris à la CBT complète, pose problème en dépit des tentatives de diffusion massives. Outre les formations de formation et de mise en œuvre coûteuses et coûteuses pour les thérapeutes dispensées par la US Veterans Administration et le National Health Service du Royaume-Uni, des centaines de projets de ce type ont été parrainés par des États, des villes et des agences du monde entier. L’examen de Shafran a confirmé ce que les gens soupçonnaient depuis longtemps que ces efforts de diffusion étaient inefficaces, mais nous manquons de données systématiques sur ce qui se passe dans ces formations.

Grâce aux résultats d’une nouvelle étude, nous savons maintenant exactement ce qui se passe après une formation à la diffusion et à la mise en œuvre. Nous avons mené la première étude qui a suivi de près la façon dont les thérapeutes utilisent la formation à la TCC dans le monde réel, et les résultats fournissent de nouveaux détails pour expliquer ce que Shafran et ses collègues ont découvert. Nous avons offert des ateliers gratuits d’une journée sur la TCC pour le SSPT, ainsi qu’une consultation téléphonique de six mois, à tous les cliniciens de l’État de Louisiane qui traitent les enfants et les adolescents et acceptent Medicaid (Miron et Scheeringa, 2019). Trois choses se sont passées après la participation des cliniciens à nos ateliers de formation à la TCC pour les psychothérapies fondées sur des preuves.

(1) Sur les 335 qui ont accepté notre atelier de formation d’une journée, 65% ont choisi de ne pas participer à la phase de consultation téléphonique de la formation. Il peut être prudent de supposer que la majorité des participants a ignoré la plupart de ce qu’ils ont appris et qu’ils tenteront rarement, voire jamais, d’offrir la TCC aux clients. Il est possible que la plupart d’entre eux aient suivi la formation pour obtenir des crédits gratuits d’éducation permanente.

(2) Trente-cinq pour cent ont choisi de participer à la phase de consultation par téléphone, mais les deux tiers d’entre eux n’ont pas terminé les six mois d’appels. Les deux tiers des thérapeutes qui ont abandonné les consultations téléphoniques représentent probablement, comme Shafran et ses collègues l’ont constaté, que lorsqu’un TAB serait livré, il le serait de manière sous-optimale. N’ayant pas l’expérience d’achever un cas complet avec fidélité à un protocole, ces thérapeutes pratiquent probablement CBT-lite.

(3) Seulement 13% ont terminé la formation complète et ont acquis les compétences de base du modèle. Ces thérapeutes ont adopté l’EBT et sont susceptibles de le fournir fidèlement aux clients.

Locaux de marché et nouvelles initiatives

Ce qui s’est passé dans notre projet est probablement ce qui s’est passé dans les centaines de projets de diffusion précédents. Je pense que, malgré de petits changements dans la pratique à travers le monde, ces efforts de mise en œuvre volontaires ont échoué . Il doit y avoir de nouveaux modèles pour la mise en œuvre.

La Caroline du Nord est au cœur de la première initiative connue aux États-Unis consistant à utiliser un modèle d’incitation basé sur le remboursement pour tenter de déplacer les fournisseurs vers une mise en œuvre plus complète de traitements de psychothérapie fondés sur des preuves. En 2013, la législature des États a budgétisé un financement annuel récurrent afin d’élaborer un plan de remboursement des cliniciens inscrits à l’aide de tarifs majorés pour la fourniture de quatre TBA différentes pour le stress traumatique, y compris la TCC (Murphy, 2018). L’État semble être encore en phase de formation et de démarrage précoce, et le fonctionnement du programme n’est pas encore évident (Amaya-Jackson et al., 2018).

L’un des cinq établissements de soins gérés de Medicaid en Louisiane est sur le point de lancer la deuxième initiative de tarification améliorée à l’échelle de l’État. Les formations ont commencé, mais les taux de remboursement améliorés en sont encore aux étapes de planification.

Dans les initiatives basées sur le marché de la Caroline du Nord et de la Louisiane, CBT, mais pas CBT-lite, sera éligible aux tarifs majorés. L’argent parle, alors ces programmes vont probablement amener beaucoup de cliniciens à réévaluer leurs pratiques. Les cliniciens qui sont actuellement hors réseau pour Medicaid peuvent envisager de devenir en réseau. Les cliniciens qui savent actuellement comment pratiquer uniquement la TCC, peuvent envisager de passer à la TCC complète.

Cela pourrait avoir pour effet de faire peser une certaine influence sur les consommateurs et d’accroître la transparence du secteur de la psychothérapie. Avec un nouvel accent mis sur la qualité des soins et les progrès réalisés de différentes manières pour accéder aux soins, les cliniciens sont peu à peu contraints de regarder leurs pratiques davantage dans une perspective de marché plus large. La plupart des entreprises ont pour principe de produire et de vendre un produit suffisamment lucratif pour au moins rester en affaires et au mieux pour surclasser leurs concurrents sur le marché. La plupart des consommateurs ont pour principe d’acheter le produit de la meilleure qualité qu’ils peuvent se permettre au prix le plus bas possible. Les priorités pour les consommateurs incluent généralement un large éventail de choix avec différents niveaux de qualité. Dans une économie de marché, le va-et-vient entre le lieu de l’entreprise et le lieu du consommateur conduit à la création d’une diversité de produits à différents niveaux de qualité et de prix. Les entreprises individuelles peuvent choisir de produire peu ou beaucoup de produits de qualité faible ou élevée.

Alors que les débats sur les meilleures psychothérapies ont toujours eu lieu entre des cliniciens au sein de comités chargés de rédiger des directives de pratique, ces nouveaux développements offrent la possibilité aux consommateurs d’avoir plus de choix et donc plus de poids sur le marché. Mais pour que les consommateurs (c.-à-d. Les patients) aient un effet de levier sur le marché, ils doivent pouvoir choisir parmi différents produits, c.-à-d. CBT ou CBT-lite.

Les soins de santé ne sont pas une industrie dans laquelle une grande diversité de produits et de niveaux de qualité sont faciles à créer ou à définir, et où les patients consommateurs ont peu de choix en matière de psychothérapie. Alors que les initiatives basées sur le marché commencent à rendre plus transparent pour les consommateurs ce qui constitue CBT versus CBT-lite, cela peut être le début d’un modèle d’entreprise avec lequel les consommateurs peuvent s’engager de manière plus transparente et efficace.

Références

Amaya-Jackson, L, Hagele, D, Sideris, Potter, EC, Briggs, Keen, Murphy, RA, Dorsey, S., Patchett, V, Ake, GS, Socolar, R (2018). Pilote à la politique: la diffusion et la mise en œuvre à l’échelle de l’état du traitement fondé sur des preuves pour les jeunes traumatisés. BMC Health Services Research. 18 (1): 589, 2018 07 28.

Miron D, Scheeringa, MS (2019). Une formation à l’échelle de l’État de cliniciens communautaires pour traiter les jeunes traumatisés impliqués dans la protection de l’enfance. Services psychologiques 16 (1), 153-161, doi 10.1037 / ser0000317.

Murphy RA (2018). Comment Medicaid et les soins gérés peuvent-ils soutenir un traitement fondé sur des preuves en Caroline du Nord, basé sur des expériences défavorables durant l’enfance. Journal médical de Caroline du Nord. 79 (2): 119-123, 2018 mars-avril

Shafran, R., Clark, DM, Fairburn, CG, Arntz, A., Barlow, DH, Ehlers, A.,. . . Wilson, GT (2009). Attention à l’écart: Améliorer la diffusion de la TCC. Comportement Research and Therapy, 47 (11), 902-909. doi: 10.1016 / j.brat.2009.07.003