La médecine affiche la science moderne

La profession médicale rejette-t-elle la science moderne? Parfois c’est le cas.

Soyons clairs. La science médicale du XXIe siècle a produit des avancées étonnantes. Pourtant, à bien des égards, il reste des siècles derrière la science moderne. En effet, l’adhésion conceptuelle (théorique) fondamentale de la médecine aux soins ne portant que sur des maladies est en contradiction avec les normes scientifiques modernes. Voyons comment.

Il y a, très largement, deux dimensions de la science. ¹ La première est la méthode scientifique décrivant comment mener une recherche. Les chercheurs le déploient des centaines de fois par jour. Une méthode typique en médecine consiste à évaluer un groupe de patients pour répondre à une «question de recherche» posée par le scientifique. Par exemple, “… le médicament ABC est-il efficace dans le traitement du diabète…”? Deux groupes sont comparés, l’un recevant un traitement et l’autre ne le recevant pas (le groupe témoin). Cette recherche a conduit à de nombreuses avancées thérapeutiques. Personne ne met en cause les compétences de la médecine avec une méthode scientifique.

La méthode, cependant, n’indique pas quelles questions les scientifiques devraient poser pour guider la recherche. Au lieu de cela, la théorie indique aux chercheurs la question à étudier ¹ , reflétant bien sûr la manière dont ils réfléchissent à leur discipline dans d’autres domaines, tels que l’enseignement et les soins aux patients. La théorie est généralement bien enracinée et rarement même consciemment considérée.

Jusqu’à récemment, toutes les sciences (y compris la médecine) étaient guidées par les concepts théoriques réductionnistes puissants développés pendant les Lumières du 17ème siècle. Au XXe siècle, toutefois, les sciences non médicales ont adopté une nouvelle approche théorique: une vision systémique. Des exemples sont la théorie générale des systèmes en biologie, la cybernétique en mathématiques et en ingénierie, la théorie de la complexité et la géométrie fractale dans les systèmes non linéaires. ^{2 Les} idées systémiques ont ouvert la voie à certains des changements les plus dramatiques du XXe siècle, allant de la relativité et des théories quantiques à la science informatique, en passant par l’intelligence artificielle, la psychologie gestaltiste et l’écologie moderne. Toutes les sciences ont adopté une perspective systémique – sauf la médecine.

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Peut-être que l’approche systémique pourrait être utilisée en médecine? Le modèle de systèmes le plus applicable à la médecine, la théorie des systèmes généraux (GST), met en évidence le point de vue «holistique» selon lequel nous comprenons l’objet de l’étude en tant qu’entité globale, plutôt que le point de vue «réductionniste» selon lequel l’ensemble peut être compris en étudiant pièces individuelles. En appliquant cette vision aux gens, la question est de savoir si nous pouvons comprendre les problèmes de santé d’une personne (patient) simplement en étudiant leurs parties du corps de manière isolée. ² Voyons comment GST répond. La TPS englobe le niveau de la personne en tant que partie d’une vaste hiérarchie de systèmes naturels, chaque système évoluant en complexité de particules subatomiques à atomes, en molécules, en cellules, en tissus, en organes, en systèmes, en systèmes, en personnes, en personnes, en familles et en systèmes. le cosmos. La figure représente le continuum des niveaux de système individuels applicables à la médecine. Chacun de ces niveaux stables est interconnecté structurellement et fonctionnellement.

Source: Robert C. Smith

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Chaque niveau de système est composé de nombreux éléments du niveau immédiatement inférieur, ses parties. De même, les multiples du premier niveau deviennent les pièces produisant le nouveau niveau juste au-dessus. Les composants individuels d’un niveau de système interagissent de manière unique et imprévisible pour former le nouvel ensemble (imprévisible) au niveau de système suivant. Par exemple, l’expérience commune nous apprend que le simple fait de connaître chaque membre d’une famille de manière isolée ne permet pas de prédire la structure et la dynamique de la famille, car vous ne savez pas comment ils interagissent. De même, une cellule est plus qu’un simple ajout de ses mitochondries, organites, noyaux et autres parties constitutives.

Plusieurs niveaux de système en interaction définissent une discipline scientifique donnée, le niveau le plus central du centre de la science. Par exemple, un physicien serait familiarisé avec les quarks, les parties subatomiques et les atomes; un anthropologue avec les communautés, la culture et la société; et un astronome avec la terre, le soleil et la voie lactée.

Où, à partir de la figure, la science de la médecine pourrait-elle s’intégrer dans la hiérarchie des systèmes? Son point focal est l’être humain qu’il est chargé de soigner, le niveau individuel, le patient. Les zones également appropriées sont les zones adjacentes au niveau de la personne: les systèmes biologiques juste en dessous et les systèmes sociaux en haut. Bien que les spécialistes en médecine puissent se spécialiser à un niveau, tel que le biologiste cellulaire inférieur ou l’anthropologue supérieur, la profession médicale dans son ensemble doit avoir une représentation égale des trois niveaux dans la recherche, l’enseignement et les soins aux patients. C’est seulement ainsi que la médecine pourra au mieux s’adresser à son objectif principal, le patient. J’ai étiqueté ces niveaux BIO, PSYCHO et SOCIAL dans la figure pour indiquer en quoi le modèle biopsychosocial (BPS) est une application particulière de la TPS pour la médecine, le modèle BPS également représenté dans l’autre figure.

Modèle biopsychosocial de la santé 1

Source: M.Annoying – CC-BY-SA-4.0

En 1977, George Engel a décrit le modèle biopsychosocial dans le but d’améliorer non seulement le statut scientifique de la médecine, mais également son orientation humaniste. ³ Il a cherché à intégrer la dimension psychosociale des patients avec les informations relatives à leur maladie (le niveau des systèmes biologiques du modèle BPS). Le modèle a ensuite donné lieu à une recherche considérable, essentiellement basée sur des observations, montrant les avantages scientifiques importants de l’intégration de données psychosociales et biomédicales. Par exemple, l’inclusion de ces données est associée à de meilleurs résultats pour la santé (amélioration de la santé physique et mentale, amélioration de la fonction physique, diminution des symptômes, diminution de la douleur, amélioration de la survie des patients cancéreux et amélioration du contrôle de l’hypertension et du diabète); amélioration de la satisfaction des patients et du respect des recommandations de traitement; et moins de poursuites pour faute professionnelle.

Des progrès ont ensuite été accomplis avec le modèle BPS contenu dans de nombreuses déclarations de mission et reconnu dans certains enseignements. Néanmoins, le modèle BPS a eu relativement peu d’impact sur la médecine, en partie parce que beaucoup ont exprimé des préoccupations scientifiques légitimes: ⁴ le modèle semblait préconiser que les médecins obtiennent toutes les informations BPS sur chaque patient, ce qui serait inutile et prendrait beaucoup de temps; et le modèle n’a pas pu être défini pour chaque patient, ce qui exclut les tests et fait des prédictions pour tester ses capacités scientifiques.

Ces préoccupations indiquent la lacune fondamentale du modèle BPS. Le modèle indiquait seulement «ce que» nous avions besoin de savoir. Il a omis «comment» nous devions obtenir les données clés du BPS. Sans méthode pour répondre à cette question, il est impossible de définir le modèle. De plus, pour avoir une méthode scientifique, le modèle doit identifier uniquement les données biologiques (maladie), psychologiques et sociales pertinentes, ainsi que refléter le contenu de BPS variant dans le temps.

Comment collectons-nous les informations BPS? La méthode principale consiste à parler au patient (l’entretien médical). Avant Engel, la manière habituelle d’interviewer le patient était l’interview dite centrée sur le clinicien, dans laquelle le clinicien spécialisé en pathologie physique contrôlait l’interaction en posant des questions répétées pour diagnostiquer les maladies possibles. L’élucidation de la dimension humaine (préoccupations psychologiques ou sociales) a été privilégiée plutôt qu’encouragée. Engel et d’autres ont rapidement reconnu la nécessité de développer une meilleure interview si nous devions obtenir des données BPS pertinentes.

Levenstein, McWhinney et ses collègues ont identifié ce qu’ils ont appelé l’ entrevue centrée sur le patient . ⁵ Intégré à l’interview centrée sur le clinicien, l’interview centrée sur le patient contrastait avec l’utilisation isolée de ce dernier. Les cliniciens ont maintenant entamé une interaction en cherchant à comprendre les intérêts et les idées des patients, ce qui conduit aux informations psychologiques / mentales et sociales requises par le modèle BPS. Ne pas interrompre le patient et poser des questions ouvertes sont des compétences clés pour déterminer les facteurs psychosociaux plus larges pouvant être pertinents pour les préoccupations et les résultats du patient en matière de santé.

De nombreux progrès ont ensuite été accomplis et de nombreuses personnes, y compris l’Institut de médecine, ont préconisé des interactions centrées sur le patient. Pourtant, les préoccupations scientifiques abondaient. Beaucoup ont noté l’incapacité du terrain à définir l’entretien axé sur le patient (et, par conséquent, le modèle BPS) et à fournir des instructions explicites pour son déroulement. Incapable de définir l’interview, le champ ne pouvait se concentrer que sur la recherche non interventionnelle (observationnelle, descriptive) et les enseignants s’appuyaient sur leurs propres interprétations très variables pour leur instruction d’interview centrée sur le patient.

Les experts ont indiqué que nous devions savoir exactement quoi dire pour être centré sur le patient si nous voulons améliorer l’enseignement, les soins aux patients et la recherche. Cela impliquait d’identifier une méthode détaillée, définie par le comportement, qui fournissait un moyen clair, mais flexible, permettant aux chercheurs et aux apprenants de faire ressortir les aspects personnels et sociaux uniques de leurs patients. Richard Frankel et moi avons indépendamment développé des méthodes similaires définies par le comportement pour l’entretien centré sur le patient de 1996, démontrant par la suite qu’elles étaient faciles à apprendre lors d’essais contrôlés randomisés. ⁴ Mon groupe de Michigan State a ensuite montré que notre méthode était associée à de meilleurs résultats en matière de santé physique et mentale dans le cadre de deux autres essais contrôlés randomisés. ⁴ Notre méthode comportementale comprenait de multiples compétences définissables qui ont été regroupées, séquencées et classées par ordre de priorité pour guider le clinicien tout au long de l’entretien sans lui prescrire de performances par cœur. Maintenant publié dans sa 4e édition en tant que manuel (avec des enregistrements de démonstration associés) ^6, sa facilité d’apprentissage a été récemment confirmée par un autre essai contrôlé. ⁷

Une méthode centrée sur le patient et définie par le comportement décrit l’infrastructure de base requise pour un entretien scientifique, une infrastructure produisant non seulement des données sur la maladie, mais également les aspects personnel, émotionnel et relationnel de son sujet, le patient. Bien que les informations BPS spécifiques varient d’un patient à l’autre, ces données seront collectées de la même manière à chaque fois. Définir systématiquement les informations biologiques, psychologiques et sociales des patients à l’aide d’un entretien répétable fournit l’approche scientifique cohérente et fiable nécessaire à une recherche et à un enseignement rigoureux. Pour répondre à un besoin concret, la plupart des cliniciens n’ont pas besoin de plus de trois à cinq minutes pour déployer la composante centrée sur le patient. (La composante habituelle centrée sur le clinicien suit pour préciser les détails, maintenant des troubles mentaux aussi bien que physiques.)

À la suite des travaux de nombreux spécialistes sur le terrain depuis 1977, le modèle initial simplifié de BPS d’Engel est devenu scientifique. En effet, nous pouvons maintenant définir pour chaque patient les données pertinentes, produites efficacement, à partir de méthodes centrées sur le patient et basées sur des preuves. En outre, le modèle BPS et la méthode d’interview constituent un seul et même élément, le contenu indissociable (quoi) et le processus (comment), respectivement, de la même pièce. ⁴

Tandis que d’autres sciences ont rejeté les idées réductrices du XVIIe siècle en faveur de la théorie systémique, la médecine ne l’a pas fait et paye chèrement sa réputation scientifique en raison de la crise embarrassante qu’elle a créée dans les soins de santé mentale. Le modèle biopsychosocial basé sur la GST, opérationnalisé par des méthodes d’interview centrées sur le patient et reposant sur des preuves, nous fournit un modèle théorique éprouvé et prêt à l’emploi. Son adoption améliorera considérablement les soins de santé mentale et physique, tout en rendant la médecine plus scientifique et plus humaniste.

Références

1. Miller D. Popper Selections. Princeton, NJ: Princeton University Press; 1985.

2. Capra F, Luisi P. La vision systémique de la vie – Une vision unificatrice: Cambridge University Press; 2014.

3. Engel GL. La nécessité d’un nouveau modèle médical: un défi pour la biomédecine. Science 1977; 196: 129-36.

4. Smith R, Fortin AH, VI, Dwamena F, Frankel R. Une méthode centrée sur le patient et basée sur des preuves permet de rendre le modèle biopsychosocial scientifique. Patient Educ Couns 2013; 90: 265-70.

5. McWhinney I. La nécessité d’une méthode clinique transformée. Dans: Stewart M, Roter D, eds. Communication avec des patients médicaux. Londres: Sage Publications; 1989: 25-42.

6. Fortin VI AH, Dwamena F, Frankel R., Lepisto B, Smith R. Smith, L’entrevue centrée sur le patient – Une méthode fondée sur des preuves. 4ème éd. New York: McGraw-Hill, série Lange; 2018.

7. Smith R., Laird-Fick H., Dwamena F. et al. Enseigner aux résidents les soins de santé mentale. Patient Educ Couns 2018; 101: 2145-55.