Sharon Kirkey de Postmedia News a publié un reportage important révélant que les pédiatres peuvent être tout aussi imprudents que les psychiatres dans leurs recommandations pour le trouble déficitaire de l'attention (TDA). Hier, l'American Academy of Pediatrics (AAP) a publié des directives ADD mis à jour qui recommandent un traitement médicamenteux pour les enfants d'âge préscolaire dès l'âge de 4 ans malgré le fait que cette utilisation précoce n'est pas approuvée par la FDA. Cette suggestion radicale favorisera le surdiagnostic déjà problématique du TDA et élargira la prescription inappropriée de médicaments aux jeunes enfants.
Il est tout à fait clair que les médicaments peuvent être très utiles chez les enfants d'âge scolaire diagnostiqués avec des problèmes modérés / sévères et qui n'ont pas répondu à l'attente vigilante des patients, à la formation des parents et aux interventions comportementales. Mais dans les milieux de travail achalandés, le TDA est souvent mal diagnostiqué et traité prématurément avec des médicaments, en particulier sous la pression du marketing des grandes sociétés pharmaceutiques auprès des médecins et de la publicité directe auprès des parents et des enseignants.
Les médicaments pour les enfants d'âge préscolaire ne devraient être entrepris que dans des circonstances très particulières par des personnes qui sont particulièrement expertes en ADD – comme les créateurs des lignes directrices du PAA. Mais c'est une grande erreur d'encourager une telle utilisation précoce des médicaments dans une pratique générale beaucoup moins experte – d'autant plus que les enfants d'âge préscolaire sont difficiles à diagnostiquer avec précision et peuvent être plus enclins aux effets nocifs des médicaments tels que perte d'appétit, , maux de tête, agitation et sommeil perturbé. Et il y a des risques cardiaques rares mais dangereux. La sécurité chez les jeunes enfants n'a pas été suffisamment étudiée pour inspirer confiance quant aux problèmes à court terme et aux risques à long terme. Ce devrait être un traitement de dernier recours chez les enfants d'âge préscolaire, réservé aux personnes ayant les problèmes les plus graves et délivré par ceux qui ont la plus grande expertise.
Mark Wolraich, l'auteur principal, est cité comme suit justifiant les directives "En raison d'une plus grande sensibilisation sur le TDAH et de meilleurs moyens de diagnostiquer et de traiter ce trouble, plus d'enfants sont aidés. Traiter les enfants à un jeune âge est important, car lorsque nous pouvons les identifier plus tôt et leur fournir un traitement approprié, nous pouvons augmenter leurs chances de réussir à l'école. "
Clairement, il vante les avantages (qui peuvent certainement être appréciables pour certains), mais ignorant les risques (qui peuvent être appréciables pour d'autres), et le fait que très peu de recherches ont été faites pour évaluer l'exactitude du diagnostic et la sécurité des médicaments chez les très jeunes enfants – en particulier dans les milieux de pratique générale.
Les lignes directrices du PAA prennent la précaution utile de recommander un essai de première ligne des interventions comportementales chez les enfants d'âge préscolaire avec des stimulants à utiliser plus tard seulement pour ceux présentant des symptômes modérés à sévères qui ne se sont pas améliorés après la thérapie comportementale. Mais l'expérience suggère que ces précautions seront largement ignorées dans la pratique quotidienne, surtout parce que les approches comportementales ne sont généralement pas disponibles et que les médicaments sont si fortement promus et facilement disponibles.
Ainsi, malgré ses mises en garde et ses bonnes intentions, la ligne directrice du PAA invitera sûrement une surabondance inappropriée de médicaments pour les enfants d'âge préscolaire. Et nous serons en grande partie aveugles à propos de son impact. Une étude beaucoup plus approfondie et une prise en compte prudente des risques et des conséquences imprévues auraient dû précéder la publication de lignes directrices prestigieuses susceptibles d'influencer grandement les habitudes de pratique.
Comment les experts du PAA pourraient-ils aller si loin? Cela ne devrait vraiment pas être une surprise – les experts ADD travaillant sur DSM 5 font exactement le même genre d'erreurs expansives et imprudentes. Ces lignes directrices mal conçues du PAA confirment la folie de confier la responsabilité de décisions importantes en matière de santé publique uniquement à des experts hautement spécialisés qui n'ont travaillé que dans des milieux universitaires. Les experts sont presque toujours désespérément naïfs quant à la façon dont leurs directives seront mal utilisées dans la vie réelle. Nous avons déjà connu une vaste expansion dans le diagnostic et le traitement médicamenteux de l'ADD et ces nouvelles lignes directrices du PAA encourageront une frénésie supplémentaire de marketing agressif par les compagnies pharmaceutiques. Les mises en garde incluses dans les lignes directrices pour protéger contre l'utilisation de première ligne des médicaments seront systématiquement ignorées, de nombreux jeunes enfants seront diagnostiqués sans précaution et ils recevront des médicaments inutiles. La preuve que les médicaments sont sûrs chez les enfants d'âge préscolaire et seront judicieusement prescrits dans la pratique quotidienne est ridiculement incomplète. Le diagnostic de TDA sera sans doute souvent prématuré chez les très jeunes enfants qui recevront alors des médicaments inutiles et potentiellement nocifs. Si une directive de diagnostic ou de traitement peut éventuellement être mal utilisée, elle le sera, en particulier une fois que le marketing de la société pharmaceutique aura modifié son usage prévu.
L'imprudence de l'AAP dans la production de cette ligne directrice pour ADD et de l'American Psychiatric Association en réduisant les seuils pour le diagnostic du DSM 5 pour ADD prouvent que les décisions importantes de santé publique ne peuvent pas être confiées à des organisations professionnelles étroitement ciblées. Les experts sur n'importe quel sujet ont un conflit d'intérêts intellectuel inhérent qui les empêche d'effectuer des analyses de risques équilibrés et impartiales. Ils tendent systématiquement à exagérer les avantages et à ignorer les risques de leurs suggestions, d'autant plus que ceux-ci se concrétiseront dans la pratique générale. Des experts issus de la pédiatrie et de la psychiatrie sont nécessaires pour informer, mais ne doivent pas contrôler exclusivement, l'élaboration des lignes directrices diagnostiques et thérapeutiques pour le TDA.
À mon avis, les lignes directrices sur le traitement du PAA et les lignes directrices sur le diagnostic du DSM 5 doivent toutes deux être resserrées avant de pouvoir être utilisées par le praticien moyen. Dans leur forme actuelle, les deux sont beaucoup trop expansifs et trop risqués, ils sont mieux ignorés.
