Il y a deux ans, j'ai écrit que la première conférence «PREVENTING OVERDIAGNOSIS» était la réunion la plus importante à laquelle j'assistais. http://m.huffpost.com/us/entry/3920844
La troisième conférence «PREVENTING OVERDIAGNOSIS» de la semaine dernière, tenue au National Institutes of Health à Washington, DC, était encore meilleure. La conférence a été parrainée par le National Cancer Institute en collaboration avec l'Université d'Oxford, le British Medical Journal, Consumer Reports et les universités Bond et Dartmouth. Des centaines de présentations ont couvert les causes, les conséquences et les remèdes du surdiagnostic sous tous les angles imaginables et ont défini un agenda pour l'action future. L'audience internationale de 350 personnes était un groupe aussi brillant que je l'ai jamais rencontré en près de 50 ans de participation à des réunions médicales.
Le sujet est le problème de santé publique le plus prioritaire auquel nous sommes confrontés aux États-Unis et de plus en plus dans le monde. Les erreurs médicales sont la troisième principale cause de décès aux États-Unis – et sont souvent occasionnées par des tests excessifs et des traitements délivrés de manière non coordonnée par des médecins qui connaissent les tests de laboratoire, mais qui ne connaissent pas leurs patients.
Clairement, trop de médicaments peuvent être très mauvais pour votre santé. Et c'est aussi un désastre pour la santé de notre économie. Les États-Unis dépensent 3 billions de dollars par an en soins de santé, soit plus que le PIB de tous les pays sauf quatre. Parce qu'un tiers de cet énorme investissement est du pur gaspillage, il n'est pas surprenant que nous obtenions des résultats minables par rapport aux pays qui dépensent beaucoup moins, mais dépensent beaucoup plus sagement.
Le plus grand coupable de surtraitement est sur les tests. Nous avons développé une technologie sophistiquée qui découvre des «maladies» accidentelles qui auraient peu ou pas d'impact sur nos vies et les traite ensuite avec des interventions disproportionnées qui causent souvent plus de mal que de bien. Les taux de cancer du sein, de la prostate et de la thyroïde ont augmenté considérablement, non pas parce que les gens sont plus malades, mais parce que la définition de la maladie a été élargie pour gonfler le diagnostic. Une grande partie de ce qu'on appelle maintenant le «cancer» n'est pas du tout un cancer, ou une croissance si lente que ce n'est pas vraiment la santé ou la vie en danger.
Les traitements agressifs qui sont fournis pour des «maladies» non agressives causent plus de problèmes qu'elles n'en résolvent. Notre excès actuel de zèle thérapeutique suit une longue tradition historique de médecins bien intentionnés, mais excessivement exubérants, qui font subir à leurs patients des traitements vraiment terribles. Il n'y a pas si longtemps, les médecins saignaient régulièrement leurs patients, leur donnaient des émétiques et des cathartiques et les empoisonnaient avec des métaux lourds. Les futurs observateurs de notre pratique actuelle trouveront que certains de nos gestes sont tout aussi erronés et nuisibles.
L'inflation diagnostique a également entraîné un traitement excessif du diabète, de l'hypertension, de l'ostéoporose, du trouble déficitaire de l'attention, de la plupart des problèmes qui mènent à la chirurgie orthopédique, et beaucoup plus de ce qui constitue la pratique médicale quotidienne.
Le surtraitement est entraîné par de nombreuses forces puissantes et interactives et sera difficile à apprivoiser. Le plus destructeur a été la commercialisation de la médecine en tant que grande entreprise – art de guérison transformé en vache à lait rentable. Des incitations financières perverses encouragent la propagande contre les maladies, les publicités mensongères, les tests excessifs, les diagnostics rapides et les traitements inutilement agressifs.
Souvent, la meilleure décision médicale est de surveiller et d'attendre avec prudence, mais cela est découragé par des mécanismes de remboursement qui favorisent rapidement le recours à des traitements potentiellement dangereux, très coûteux et souvent inutiles. Le puissant complexe médico-industriel déploiera toute sa puissance financière et politique pour protéger ses profits, même si cela implique de compromettre le bien-être des patients et de ruiner l'économie. La solution évidente ici est de remplacer la capitation par des incitations folles à l'acte qui récompensent le système de santé pour en faire plus.
Trop de médicaments ont également été dirigés par une entreprise de recherche médicale qui récompense systématiquement les scientifiques, les journaux et les médias pour avoir fait des découvertes souvent fausses et positives. Les conclusions négatives qui encouragent le public à avoir un scepticisme sain sur les revendications exagérées sont enterrés.
Le résultat: les patients acceptent, voire réclament, des tests et des traitements plus susceptibles de nuire que d'aider. Les gens ont trop peur des risques de maladie et craignent beaucoup trop les risques de traitement. Une grande partie du temps de la conférence a ainsi été consacrée de manière productive aux outils de communication nécessaires pour corriger ce déséquilibre. Les patients doivent devenir des consommateurs avertis pour équilibrer les avantages du traitement avec ses risques et se protéger d'un système les poussant à vouloir toujours plus que ce qui peut leur être bénéfique.
Les régulateurs de l'excès médical ne régulent plus. Il y a sept ans, la Food and Drug Administration a approuvé seulement un tiers des demandes de médicaments. Cette année, il a approuvé 96%. Et les compagnies pharmaceutiques gagnent de plus en plus le droit d'induire le public et les médecins en erreur, en leur faisant de la publicité mensongère et en préconisant des médicaments non conformes.
Les programmes d'assurance qualité jouent également un rôle involontaire. Historiquement, l'AQ s'est concentrée sur l'identification des choses qui auraient dû être faites au cours du traitement, mais qui ont été omises. En conséquence, neuf dixièmes des mesures d'AQ font suite à des erreurs d'omission, seulement une dixième erreur de commission. À moins que ce déséquilibre ne soit corrigé, l'assurance qualité continuera à pousser les médecins à en faire trop, même dans des situations où il y en aurait moins.
À moins d'être appliqués avec prudence, les médicaments «personnalisés» ou «de précision» peuvent aggraver les choses, devenant le prochain gadget publicitaire pour justifier l'utilisation de traitements qui n'ont pas réussi à prouver leur efficacité dans de grands groupes. Un médicament plus précis offrirait beaucoup moins, pas plus, de traitement.
La bataille pour dompter l'excès médical est classique David contre Goliath. Mais, heureusement, David a des cailloux potentiellement efficaces et peut parfois venir d'être dans le bon. Il y a trente ans, Big Tobacco semblait aussi imprenable que le complexe médico-industriel, mais il a été renversé par son outrance évidente, son opposition dévouée, son éveil public et médiatique et ses procès. La même combinaison, conjuguée à l'inévitable nécessité de maîtriser les coûts, finira par apprivoiser la bête médicale. La question est de savoir combien de temps cela va prendre et combien de mal seront faits aux patients et à l'économie avant de revenir aux patients. que la médecine axée sur les profits.
La conférence n'était pas parfaite. Il y avait une prédication au sentiment de la chorale. Les futures conférences devraient inviter les dirigeants des forces qui favorisent le surtraitement à débattre, par exemple l'industrie de l'assurance, la pharmacie, les associations hospitalières, les groupes de médecins spécialistes et le plaidoyer des consommateurs. Le gouvernement et les employeurs finissent par payer la part du lion des coûts médicaux et ont besoin d'entendre combien de leurs dépenses ne sont pas seulement un gaspillage financier, mais aussi mauvais pour les personnes qu'ils essaient d'aider.
La conférence a été suivie par une douzaine d'écrivains scientifiques intéressés par le sujet, mais elle n'est pas devenue elle-même la grande histoire médiatique qu'elle peut et devrait être. Des relations publiques plus intenses pourraient conduire à de nombreuses histoires alertant le public sur les tests et traitements spécifiques qui sont les plus exagérés et les plus risqués.
Et il aurait pu y avoir plus de discussions sur la meilleure façon d'unir les différents groupes luttant contre l'excès médical et le battage médiatique. «Choisir judicieusement»; l'initiat "RightCare" de la Fondation Lown; la revue HeathNews; le British Medical Journal; Les rapports du consommateur; et les nombreux chercheurs et éducateurs engagés dans le domaine sont tous merveilleux individuellement, mais pourraient collectivement être plus efficaces si leurs efforts étaient mieux coordonnés.
Bottom line: Les merveilles médicales sont survendues et surachetées. Les médecins doivent être plus humbles et soucieux de leur sécurité. Nous ne pouvons pas outrepasser notre base de connaissances sans mettre nos patients en danger. Les patients et les médecins doivent accepter l'incertitude et les limites de la médecine. La fausse certitude conduit à des décisions terribles.
Nous ne devons pas ignorer l'éthique la plus importante en médecine énoncée il y a 2500 ans par Hippocrate: First Do No Harm.
