NIMH est-il brillant, stupide ou les deux? Partie 2

Comme je l'ai décrit dans la partie 1, l'Institut national de la santé mentale (NIMH) n'a pas d'utilité pour DSM-5. Il reconnaît que ses catégories diagnostiques ne nous aident pas à comprendre la souffrance mentale. La prémisse de base de DSM-que les troubles de santé mentale peuvent être classés de manière significative sur la base de symptômes manifestes-est tout simplement fausse.

A partir de maintenant, NIMH fera ce que les cliniciens sophistiqués ont toujours fait: regarder au-delà des symptômes manifestes et se concentrer sur les causes sous-jacentes. Mais c'est là que finit la réflexion sophistiquée au NIMH et la naïveté-choquante naïveté.

Dans la nouvelle vision du monde de NIMH, toute souffrance mentale doit être comprise en termes de biologie et seulement de biologie. Il n'y a rien à comprendre qui ne soit pas biologique. Ce n'est pas seulement une décision concernant les priorités de financement ou l'allocation des ressources. C'est une hypothèse a priori sur la nature de la souffrance mentale: toute souffrance mentale est une maladie cérébrale biologique.

Comme l'a expliqué le directeur de NIMH, Thomas Insel, dans un récent blog, la première hypothèse sous-jacente à la nouvelle politique de NIMH est que DSM ne peut servir de base à la recherche. La deuxième hypothèse – ici je cite ses mots pour éviter toute possibilité de malentendu – est que «les troubles mentaux sont des troubles biologiques impliquant des circuits cérébraux». Il répète le mot «circuit» neuf fois dans un court article de blog.

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En tant que clinicien, je traite des personnes qui luttent avec l'intimité et la parenté, ou qui ont de la difficulté à reconnaître ou exprimer des besoins émotionnels, à se saboter ou à ressentir un sentiment de vide intérieur ou à répéter des schémas de vie douloureux sans savoir pourquoi. La recherche montre que de tels problèmes psychologiques sont au cœur de la plupart des traitements de santé mentale, des diagnostics et des plaintes officiels sous-jacents. De l'avis de NIMH, la recherche sur les circuits cérébraux expliquera toutes ces difficultés.

Quels circuits cérébraux? Où est la recherche montrant que les problèmes qui amènent la plupart des gens au traitement sont mieux compris – en fait, sont compréhensibles du tout – en termes de circuits cérébraux? Il n'y a pas de telle recherche. La nouvelle direction de NIMH ne reflète pas une conclusion tirée de preuves scientifiques. C'est plutôt une supposition, une insistance, une vision du monde, une idéologie: toute souffrance mentale est biologique. Ce doit être. Il n'y a pas d'autre moyen de le comprendre.

Aucun clinicien expérimenté – personne qui a passé du temps significatif à parler aux patients – ne pourrait penser de cette façon. Et en effet, le directeur de NIMH n'est pas un clinicien chevronné. Il a passé beaucoup plus de sa vie professionnelle à examiner des cerveaux de rongeurs qu'à traiter des patients humains. Voles, spécifiquement. (J'ai eu à Google que, un campagnol est un petit rongeur, un peu plus trapu qu'une souris.)

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Il est regrettable que les décideurs du NIMH n'aient jamais rencontré le concept de survenance ou ne l'aient pas compris. Supervenience a une définition technique, mais est mieux illustré par l'exemple. Imaginez regarder un film, dites Star Wars. À un niveau, c'est un film. À un autre niveau, c'est un motif de pixels. Le point clé est que la relation entre les deux niveaux est asymétrique: le film survient sur les pixels. Nous pourrions savoir tout ce qu'il y a à savoir sur les pixels et les circuits (circuits!) Qui les contrôlent et ne comprennent rien au film. Nous n'aurions aucun concept de Luke Skywalker, de Dark Vador ou de la bataille pour l'empire.

Tout comme le film survient sur les pixels, l'esprit survient sur le cerveau. Ils sont d'un ordre différent. La connaissance de l'un peut avoir peu d'influence sur l'autre. J'ai appris de supervenience par le neuroscientifique et philosophe de Harvard Joshua Green, qui fait juste ce point au sujet de la relation entre l'esprit et le cerveau. Green n'est pas un psychothérapeute duveteux; Il est un neuroscientifique dont les expériences reposent sur l'IRMf, la stimulation magnétique transcrânienne et le génotypage. (Supervenience est également décrit dans une chronique du New York Times sur, ironiquement, des concepts scientifiques qui pourraient améliorer la boîte à outils cognitive de tout le monde.)

Pour l'amour de l'argument, supposons que le plan de NIMH soit réussi à 100% et que dans 10, 20 ou 50 ans, nous sachions tout ce qu'il y a à savoir sur les circuits neuronaux. La supervision nous dit que nous en savons peut-être un peu plus que maintenant sur la façon d'aider la majorité des patients qui cherchent un traitement de santé mentale.

NIMH devrait investir dans la recherche en neurosciences. Je crois que cela conduira à des percées scientifiques et médicales, en particulier dans les cas où l'esprit ne survient pas sur le cerveau ou ne survient que partiellement. La schizophrénie et le trouble bipolaire peuvent être des exemples.

Mais je crois aussi que notre domaine est unique parce qu'il chevauche des modes de pensée et de compréhension biologiques et humanistes. Il y a une tension créative et dynamique entre la science naturelle et les perspectives humanistes sur l'expérience humaine. Cette tension dynamique rend notre champ vital, fascinant et merveilleux. Je crains que NIMH ne supprime cette tension dynamique créatrice et ne remplace le réductionnisme biologique simpliste.

Les praticiens cliniques sophistiqués se déplacent de façon fluide entre les lentilles biologiques et humanistes. Un patient prend des médicaments psychoactifs. Il a un effet biologique sur certaines synapses neurales. Le médicament a également des significations psychologiques. Elle peut être vécue comme un cadeau, un symbole d'amour, une confirmation du défaut, une partie de la force et de la bonté du médecin à «prendre» et à faire partie de soi-même, une part de la méchanceté du médecin. bientôt. Les significations psychologiques influent puissamment sur la réponse du patient au traitement. (Dans le cas des antidépresseurs, les significations psychologiques semblent plus puissantes que les effets biologiques du médicament – mais c'est un sujet pour un autre blog). Les cliniciens sophistiqués (et les chercheurs) pensent tous les deux / et non pas / ou.

Leon Eisenberg, pionnier de la psychopharmacologie à Harvard, a déjà fait remarquer que «dans la première moitié du XXe siècle, la psychiatrie américaine était virtuellement« sans cervelle »… Dans la seconde moitié du XXe siècle, la psychiatrie est devenue virtuellement« sans cervelle ». «Sans cervelle», il se référa aux premières théories psychanalytiques qui ignoraient la biologie du cerveau et considéraient même des phénomènes comme la schizophrénie, la maladie bipolaire et l'autisme comme le produit d'un conflit intrapsychique. Par "stupide", il a fait allusion au réductionnisme biologique qui considère l'esprit comme un manque de pertinence et laisse de nombreux psychiatres sans idée sur la façon d'aider les patients d'une manière qui n'implique pas un bloc-notes.

NIMH a pris l'état d'inconscience à un niveau qui aurait été autrefois impensable.

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Jonathan Shedler, PhD pratique psychothérapie à Denver, CO et en ligne par vidéoconférence. Le Dr Shedler est professeur agrégé clinique à l'École de médecine de l'Université du Colorado. Il donne des conférences à des auditoires professionnels à l'échelle nationale et internationale et offre des services de consultation et de supervision cliniques en ligne aux professionnels de la santé mentale du monde entier.