Normalcy, névrose et psychose: Qu'est-ce qu'un trouble mental?

Voici une autre réponse (voir mon premier article) aux préoccupations très publiques du Dr Allen Frances concernant les révisions proposées au Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-V) de l'American Psychiatric Association, dont la publication est prévue pour plusieurs années. Le Dr Frances, psychiatre, semble soudainement alarmé par les implications profondes du diagnostic de psychopathologie ou de soi-disant psychologie anormale. Mais pour de nombreux professionnels de la santé mentale, y compris moi-même, cette question a été inquiétante depuis les premiers jours de la psychiatrie et de la psychologie clinique. Je me demande donc pourquoi le Dr Frances, qui a déjà supervisé le groupe de travail sur le DSM-IV , semble si excité maintenant.

Tenter de différencier et de distinguer ce qui est «anormal» ou «pathologique» dans le comportement humain ou l'expérience et ce qui est «normal» a toujours été une entreprise dangereuse et douteuse. Historiquement, ces distinctions sont basées sur différents paradigmes de la psychopathologie, en particulier un modèle statistique, pour aider à discerner quels symptômes ou comportements dévient et se situent en dehors de ce qui est typique, habituel ou «normal». entre «normal» et «anormal», parfois entre «sain d'esprit» et «fou», a toujours été pour le moins une science imprécise. En réalité, le psychodiagnostic, bien plus que le diagnostic médical, est et a toujours été plus un art qu'une science. Cela s'explique en partie par le fait que, en réalité, il n'y a pas de frontière claire entre «normal» et «anormal». Nous vivons tous à proximité de la ligne artificielle créée par la société, la psychiatrie et la psychologie. «Sain d'esprit» de «psychotique», «normal» de «névrosé». Chacun d'entre nous chevauche cette frontière inexistante, parfois en fonction de nos expériences et de nos circonstances. Beaucoup flirtent ou franchissent ce seuil temporairement, retournant tôt ou tard au pays de la «normale». Et certains ne se remettent jamais de ce départ de la «normalité». Mais si ce que nous entendons par «normal» est défini uniquement par la façon dont une personne se conforme à la société, fait ce qu'on attend d'elle et ne se distingue pas trop du troupeau, que devient l'individualité? La créativité? Auto-expression? En effet, on pourrait soutenir qu'une grande partie de ce que nous considérons comme des comportements inadaptés, anormaux ou pathologiques est, à un certain niveau conscient ou inconscient, des actes de rébellion enracinés dans la colère de ne pas être authentiquement dans la société.

Les psychiatres, psychologues et autres professionnels de la santé mentale reçoivent une formation d'expert pour différencier ce qui est «normal» de «anormal», qui a franchi cette frontière arbitraire entre ce qu'on appelle la santé mentale et le trouble mental. Mais sur quoi fondons-nous réellement ces décisions susceptibles de changer la vie ou de stigmatiser? Il est important de garder à l'esprit que les bons diagnosticiens ne prennent pas de telles décisions à la légère. Ils ne décident pas non plus d'un diagnostic psychiatrique particulier sans une délibération minutieuse et la prise en compte de questions multiples, dont la première a longtemps à voir avec le degré de débilitation présent. Comment la capacité quotidienne de cette personne à fonctionner a-t-elle été affectée? Y a-t-il une déficience significative dans le fonctionnement professionnel, académique ou interpersonnel? Et quelle est la sévérité de la souffrance subjective ou de la détresse subie par le patient sous la forme de ses symptômes? Dans certains cas, l'individu peut ne pas rapporter une souffrance subjective, mais son comportement est soit auto-destructeur chronique et / ou entraîne des conséquences sociales négatives et une souffrance excessive chez les autres. Le psychodiagnostic est un moyen très utile de reconnaître et de transmettre la présence omniprésente de tels problèmes. Mais il ne devrait jamais s'agir de simplement étiqueter ou déterminer qui s'écarte de la norme sociale. C'est plutôt, lorsqu'il est correctement compris et employé, le premier pas vers l'aide thérapeutique à un être humain souffrant.

La «santé mentale» n'est pas l'absence complète de symptômes tels que l'anxiété et la dépression. La différence entre la santé mentale et les troubles mentaux est simplement une question de degré, de durée et d'affaiblissement. Psychodiagnostic ne devrait jamais être à propos de quelqu'un simplement être différent. Particulier. Excentrique. Inhabituel. Les différences culturelles et religieuses doivent toujours être prises en considération. Ce n'est pas un moyen d'imposer la conformité à une norme collective qui supprime la diversité et la liberté personnelle. Il s'agit de comprendre la souffrance et de fournir de l'aide pour cette souffrance. La principale question pour décider si un patient particulier souffre de psychopathologie (c'est-à-dire un soi-disant trouble mental) est, et doit toujours rester, si ses symptômes, pour citer le DSM-IV-TR actuel, "causent une détresse cliniquement significative". »En d'autres termes,« si ce n'est pas cassé, ne le réparez pas ». Bien sûr, vous pouvez demander: Que signifie« cliniquement significatif »? Eh bien, cela signifie que le niveau de débilitation ou de souffrance va bien au-delà de ce qui est normal ou banal. Donc, en ce sens, c'est le psychodiagnosticien, guidé par le manuel de diagnostic, qui détermine en fin de compte à quel point la souffrance, la déficience ou la débilité est typique pour une situation donnée, et combien est anormal ou excessif. De toute évidence, c'est une responsabilité énorme et lourde. Et cette détermination cruciale repose sur ce que nous appelons le «jugement clinique», associé à l'utilisation habile d'un manuel de diagnostic comme le DSM-IV-TR , dans lequel il existe des critères concrets et spécifiques pour atteindre le seuil minimum d'attribution. le diagnostic de tout trouble mental. Si les patients ne répondent pas entièrement à ces critères, ils ne devraient pas recevoir de diagnostic. Comme je dis à mes étudiants en psychopathologie diplômés: «Si la chaussure s'adapte, alors le patient devrait le porter. Mais ne forcez jamais la chaussure à s'adapter. "

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L'une des préoccupations de la Dre Frances est que le DSM-V à venir abaisse considérablement ce seuil minimal, permettant aux cliniciens de diagnostiquer des troubles mentaux qui n'auraient jamais été diagnostiqués ou étiquetés comme anormaux. (Voir, par exemple, son dernier article sur le TDAH.) Il est compréhensible et à juste titre que la ligne de démarcation entre «normal» et «anormal» soit déplacée, ce qui pourrait créer davantage de comportements et d'expériences humaines (selon la définition du DSM-V) . ) anormal, aberrant ou pathologique. Cette tendance dangereuse doit clairement être protégée. Et, à cet égard, l'appel aux armes du Dr Frances est très apprécié. Mais je dois souligner que cette ligne de démarcation artificielle est en constante évolution et a toujours été floue. Le refus d'ajuster cette ligne en fonction des résultats de la recherche et de l'expérience clinique comporte le risque de manquer ou de maltraiter certains problèmes de santé mentale très graves, comme la colère pathologique ou la rage. (Voir mon post précédent sur le nouveau diagnostic du syndrome d'embarras post-traumatique proposé par le DSM-V .) D'autre part, il force des nombres toujours plus grands de la population générale dans les rangs des «anormaux». médicaments et psychologues pour la psychothérapie.

Mais alors, comme Freud l'a remarquablement observé, nous sommes tous au moins un peu névrosés. Jung a compris que tout le monde a des complexes. La frustration existentielle, la colère, la tristesse, le désespoir et l'anxiété sont des sentiments que chaque personne éprouve à un certain point dans une certaine mesure. Le fait que quelqu'un ne réponde pas aux critères d'un trouble mental diagnostiqué ne fait que le rendre «normal» dans la mesure où la souffrance mentale et le comportement destructeur seront toujours une partie inéluctable de la condition humaine.

La psychopathologie est toujours relative. Recevoir un diagnostic psychiatrique ne signifie pas nécessairement que la cause ou l'étiologie du trouble est connue ou acceptée. Cela ne signifie pas nécessairement que l'on a un «déficit neurologique», une «maladie du cerveau» ou un «déséquilibre biochimique». Cela ne nécessite généralement pas de poursuivre un type particulier de traitement ou de thérapie par rapport à un autre. Cependant, le refus de diagnostiquer par les cliniciens peut être une sorte de déni naïf, qui conduit à ne pas prendre suffisamment au sérieux la souffrance de quelqu'un pour intervenir, avec parfois des conséquences catastrophiques. Lorsque cette souffrance mentale, quelle qu'en soit la source, se manifeste par des symptômes psychologiques et / ou physiques débilitants et intolérables ou par des comportements destructeurs, un diagnostic psychiatrique reconnaît formellement la nécessité d'un soutien supplémentaire et d'un éventuel traitement professionnel. Laquelle de ces deux options est vraiment plus humaine?

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