Obtenir des soins psychiatriques aux États-Unis est beaucoup plus difficile que cela devrait être. Les patients à travers le pays ont du mal à prendre rendez-vous pour les soins ambulatoires et font face à des obstacles importants lorsqu'il s'agit de recevoir des soins psychiatriques en milieu hospitalier. pourquoi est-ce le cas?
C'est en grande partie parce qu'il n'y a tout simplement pas assez de psychiatres pour répondre à la demande. C'est encore plus vrai pour les psychiatres pour enfants et adolescents.
D'abord, peu d'étudiants en médecine choisissent d'entrer en psychiatrie. C'est en partie parce que de nombreux étudiants en médecine reçoivent implicitement ou explicitement le message de leurs camarades de classe, des enseignants et du grand public que la psychiatrie n'est pas une «vraie» médecine.
Dans les écoles de médecine, les étudiants sont généralement exposés à la psychiatrie interne plutôt qu'à la psychiatrie ambulatoire, malgré le fait que les psychiatres en exercice travaillent massivement en ambulatoire. Et beaucoup d'étudiants ne trouvent simplement pas la psychiatrie hospitalière attrayante. Sans surprise, l'exposition à la psychiatrie ambulatoire à l'école de médecine est corrélée avec un nombre beaucoup plus important d'étudiants en médecine qui choisissent d'aller sur le terrain.
Lutte avec les compagnies d'assurance
Pour compliquer les choses, les psychiatres sont moins payés que les autres médecins. Cela est dû en partie au fait que la santé mentale est souvent exclue de la couverture médicale générale et gérée ensuite selon un ensemble de règles différentes, souvent par une entreprise agressive à but lucratif. Les profits augmentent lorsque les patients ne peuvent pas réellement utiliser les services de santé mentale qui leur ont été promis par leur régime d'assurance.
Les compagnies d'assurance-maladie font également en sorte qu'il soit aussi difficile que possible pour les patients d'accéder aux soins dont ils ont besoin. Même si ces services sont couverts par leurs régimes d'assurance, les patients et les médecins font encore face à des obstacles dans l'organisation de services de santé mentale.
Une façon de faire est d'exiger quelque chose appelé autorisation préalable. Par exemple, avant qu'un patient puisse être hospitalisé pour un traitement, même lorsque le cas est urgent, le clinicien doit obtenir l'autorisation préalable d'un assureur.
L'année dernière, des collègues et moi avons publié une étude et constaté que les cliniciens passaient en moyenne 38 minutes au téléphone, les assureurs obtenant une autorisation de paiement. Et c'est après que les cliniciens estiment qu'un patient a besoin d'être admis dans un établissement d'hospitalisation, habituellement à cause de pensées ou de plans suicidaires. Dans notre étude, une seule demande sur 53 a été refusée, ce qui montre clairement que ces appels constituent un obstacle inutile pour les patients qui ont un besoin urgent de soins en milieu hospitalier.
Ainsi, l'exigence d'autorisation préalable a probablement été mise en place pour décourager les cliniciens d'admettre des patients. En tant que tel, cela équivaut à rationner les soins de santé en rendant l'accès aux services nécessaires difficile.
Et seuls les patients psychiatriques sont ciblés pour cet examen minutieux – pas les femmes en travail, pas les enfants avec des crises d'asthme, pas n'importe qui qui a besoin d'une appendicectomie d'urgence. Mais, un patient avec des pensées suicidaires qui ont besoin de soins hospitaliers d'urgence, doit l'avoir approuvé avant même qu'ils peuvent être admis. Jusqu'à ce que l'autorisation préalable soit obtenue, il n'y a aucune garantie que toute hospitalisation sera couverte par la compagnie d'assurance. Ce fait n'est pas perdu sur les étudiants en médecine considérant leur avenir. Les étudiants en médecine évitent la psychiatrie en partie à cause de la quantité de querelles qu'ils peuvent avoir à faire pour que leurs patients reçoivent les soins dont ils ont besoin.
Accès limité
Obtenir des soins ambulatoires n'est pas beaucoup plus facile. Les assureurs tiennent des listes étroites de fournisseurs en réseau, punissant efficacement les patients qui voient un fournisseur qui ne fait pas partie de leur réseau. Et les listes de fournisseurs en réseau qu'ils maintiennent sont souvent chargées de noms et de chiffres insignifiants.
Il y a plusieurs années, des collègues et moi avons publié un article dans lequel nous appelions les 64 installations répertoriées dans le réseau sur le site Blue Cross Blue Shield (BCBS) dans la région de Boston, affirmant avoir été vu pour dépression dans une salle d'urgence. avec instruction de faire un suivi avec un psychiatre dans les deux semaines.
Nous n'avons pu obtenir des rendez-vous que 12% du temps et 23% du temps nous n'avons jamais été rappelés malgré le fait que nous ayons laissé deux messages vocaux à une semaine d'intervalle. Et dans 23% des cas, on nous a dit que nous devions avoir un médecin de soins primaires dans l'établissement afin d'y avoir accès aux soins psychiatriques.
L'exigence d'avoir un fournisseur de soins primaires est en fait une façon furtive que les établissements limitent la quantité de soins psychiatriques qu'ils fournissent. Étant donné que les assureurs paient si peu pour les soins psychiatriques, tout ce que ces établissements offrent est généralement fait avec une perte financière. Parce que c'est un perdant d'argent, les établissements de soins de santé imposent souvent des limites strictes sur l'accès aux services de santé mentale.
Plus récemment, en utilisant la base de données du BCBS, des collègues et moi-même avons appelé 360 psychiatres individuels à Houston, Chicago et Boston qui étaient listés comme étant en réseau. Nous avons utilisé un scénario similaire, mais cette fois-ci, nous avons modifié le type de paiement, en disant que nous avions BCBS ou Medicare , ou que nous étions prêts à payer de notre poche.
Nous avons pu obtenir des rendez-vous dans 26% des cas. Bien que nous ayons obtenu des rendez-vous plus fréquemment en utilisant le CBCB ou l'auto-paiement par rapport à l'assurance-maladie, cette différence n'était pas significative, et les résultats ne variaient pas beaucoup entre les trois villes.
Vingt-trois pour cent des psychiatres n'ont tout simplement pas retourné l'un ou l'autre de nos appels téléphoniques. Seize pour cent des numéros de téléphone étaient erronés et comprenaient une bijouterie, une boutique et un restaurant McDonald's. (Aimeriez-vous un Big Mac avec votre Prozac?) De plus, 15% des cabinets étaient pleins et n'acceptaient pas de nouveaux patients, et 10% des psychiatres ne voyaient pas les patients ambulatoires en général.
Ce qu'il faut: plus de médecins et de soins intégrés
Ces résultats sont en accord avec les données nationales démontrant que les deux tiers des médecins de soins primaires aux États-Unis ne peuvent pas obtenir des services de santé mentale ambulatoires pour les patients qui en ont besoin. Ces constatations et d'autres s'ajoutent aux preuves de plus en plus nombreuses que le système de santé mentale est difficile d'accès pour les consommateurs.
Sans doute, plus de psychiatres augmenteraient l'accès. Faire de la psychiatrie un domaine plus attrayant pour les étudiants en médecine, y compris par des mesures telles que l'intégration des soins psychiatriques aux soins primaires pour réduire la stigmatisation et offrir une plus grande exposition à la psychiatrie ambulatoire aiderait. Cela augmenterait les remboursements pour les soins psychiatriques.
Si nous avions un système de santé non lucratif – un système amélioré d'assurance-maladie pour tous serait idéal – alors je parierais que beaucoup d'obstacles à l'accès aux soins psychiatriques nécessaires pourraient être éliminés et les patients pourraient recevoir les soins dont ils ont besoin sans obstacles inutiles, qui semblent être mis en place uniquement pour générer plus de profits pour les assureurs.
