Dans cette interview avec le Dr Daniel Carlat (DC) pour The Carlat Psychiatry Report (un bulletin d'information pour les psychiatres), je discute de la thérapie psychodynamique et comment elle diffère des soins psychiatriques de routine. Quelle approche vous voulez pour vous-même ou un être cher?
DC : Pour la plupart des psychiatres, l'évaluation d'un patient consiste à établir un diagnostic de DSM et à trouver un médicament approprié pour ce diagnostic. En quoi l'approche psychothérapeutique est-elle différente?
Shedler: Pour la plupart des patients, les catégories de diagnostic de DSM sont une manière pauvre et extraordinairement limitante de comprendre la souffrance émotive (lisez mon article à ce sujet). Premièrement, la plupart des patients ne viennent pas chez nous emballés dans des catégories diagnostiques claires. Deuxièmement, DSM suppose qu'il est utile de considérer la souffrance émotionnelle comme une «maladie», comme la grippe ou le diabète ou la teigne. Il favorise la fiction que vous pouvez traiter la douleur émotionnelle comme une maladie encapsulée qui est séparable de la personne qui éprouve la douleur. Mais la plupart des problèmes qui amènent les gens à suivre un traitement sont tissés dans le tissu de leur vie. Il s'agit moins de savoir ce que le patient «a» que de savoir qui il est, sa façon d'être dans le monde.
DC : C'est donc une façon différente de voir les troubles psychiatriques – ne pas faire correspondre un patient avec un diagnostic, mais passer plus de temps à comprendre le patient en tant que personne.
Shedler: Oui. Il est rarement utile de passer d'un diagnostic psychiatrique à une décision de traitement – comme beaucoup de praticiens sont maintenant formés pour le faire – sans comprendre la signification des difficultés de la personne et son contexte psychologique plus large. Il serait plus utile de penser à la dépression, par exemple, non pas comme une maladie, mais comme l'équivalent émotionnel de la fièvre. La fièvre est une réponse non spécifique à un large éventail de conditions sous-jacentes, du rhume au virus Ebola. Le diagnostic ne se limite pas à prendre la température d'un patient. La dépression est également une réponse non spécifique à un large éventail de difficultés sous-jacentes. Pour aider nos patients, nous devons traiter les causes de la «fièvre».
DC: Pouvez-vous nous donner un exemple de ce principe en action?
Shedler: Un résident en psychiatrie et moi avons traité un patient dans la trentaine qui avait été sous traitement psychiatrique pendant 15 ans avec peu ou pas de bénéfice. Il souffrait de dépression chronique et est venu demander des changements de médicaments. Nous avons rencontré le patient et lui avons demandé ce qui se passait dans sa vie, la trajectoire qui l'avait amené là où il était et ses pensées sur ce qui pourrait l'aider à se sentir mieux. Il a dit: «J'ai déjà eu une psychothérapie, ça ne marche pas pour moi.» Mais comme nous avons parlé plus loin, il est devenu clair qu'il n'avait jamais engagé de processus de psychothérapie significatif.
Il avait pris un médicament après l'autre, et il avait traversé une soupe à l'alphabet de brèves psychothérapies «fondées sur des preuves» («soupe à l'alphabet» parce que les thérapies sont connues par des acronymes de trois ou quatre lettres). Mais il ne pouvait rien dire de ce qu'il avait appris sur lui-même dans l'une de ces thérapies, ni ne pouvait rien dire de significatif sur sa relation avec un thérapeute.
DC: Mais ce patient pensait qu'il avait passé des années en thérapie. Donc, en tant que psychiatres, comment pouvons-nous déterminer si une personne a eu un véritable essai de thérapie?
Shedler: Si une personne a eu une thérapie significative, il sera capable d'en discuter de manière significative. Vous pouvez demander au patient: «Parlez-moi de votre traitement précédent. Quelle était la relation avec votre thérapeute? Qu'avez-vous appris sur vous-même? »Dans ce cas particulier, ce qui était frappant était que ce patient intelligent n'avait aucun concept que la psychothérapie impliquait une relation. Il considérait les thérapeutes simplement comme des «fournisseurs» qui dispensent diverses techniques et interventions.
DC: Nous devrions donc demander: "Je vois que vous avez eu une psychothérapie. Quelles sortes de choses te souviens-tu de sortir de la thérapie? "
Shedler: Certainement. Nous avons aussi invité le patient à nous dire comment il comprenait sa dépression – son propre point de vue sur ce qui le rendait si malheureux et qui rendait son chemin dans la vie si douloureux. De façon choquante, personne ne lui avait jamais demandé ça. L'idée que sa dépression, sa tristesse et son vide, pouvaient avoir un sens , que c'était quelque chose à réfléchir et potentiellement comprendre, était complètement étrangère.
Il a passé environ neuf mois en thérapie à faire de petits discours et à diriger autour de sujets émotionnellement significatifs. Après neuf mois de travail – le médecin a souligné à plusieurs reprises comment le patient avait fermé certains domaines de réflexion et de discussion – il a commencé à s'ouvrir. Il a révélé que dans ses pensées privées, il était hypercritique de presque tout le monde. Il rencontrait quelqu'un, se concentrait sur un défaut perçu, puis les condamnait et les annulait.
Ce qui a ensuite émergé était qu'il se considérait à travers les mêmes lentilles. Il était constamment en train de condamner et de s'attaquer à lui-même. À ce moment-là, nous pourrions redéfinir sa «dépression» d'une manière qui permettait de faire du travail psychologique. Nous avons pu dire: «Si vous traitez quelqu'un de mal, si vous le réprimandez et en abusez, ça fait mal . Cela est également vrai lorsque la personne que vous maltraitez est vous-même. La blessure qui en résulte est ce que vous appelez «dépression». »Ce fut le tournant dans son traitement.
DC: Mais cela a pris neuf mois. La plupart des psychiatres n'ont pas neuf mois pour faire une thérapie hebdomadaire.
Shedler: Qui a décidé ça? Quand les psychiatres sont-ils devenus si prêts à accepter cela? C'est un problème avec une approche de diagnostic et de prescription: Nous n'apprendrons jamais qui sont nos patients ou ce dont ils ont besoin. C'est aussi un problème avec une psychothérapie brève et manuelle (voir mon blog à ce sujet). Beaucoup de patients ont besoin de temps pour se révéler à nous et, d'ailleurs, pour révéler certaines choses à eux-mêmes. Ainsi, le thérapeute et le patient peuvent avoir l'illusion qu'ils ont terminé la thérapie alors que la vraie thérapie n'a jamais commencé. Les psychiatres peuvent rencontrer des pressions – économiques et autres – pour orienter leurs pratiques autour de contrôles médicamenteux de 15 minutes, mais cela ne veut pas dire que ce soit de bons soins.
DC: Que pensez-vous des techniques de TCC qui sont utilisées pour les troubles anxieux? Psychothérapie pour les troubles de panique a tendance à être une approche manuelle, axée sur les menus, et parfois on dit qu'il suffit de quelques séances pour travailler.
Shedler: Il y a beaucoup de recherches à ce sujet. Si nous parlons d'une personne psychologiquement saine avec de bonnes relations, de bons attachements, qui fonctionne bien dans d'autres domaines, alors nous pouvons traiter un symptôme encapsulé de, disons, des attaques de panique relativement rapidement. Mais ce n'est pas ainsi que la plupart des patients viennent emballés. Nous savons cliniquement et empiriquement que la plupart des patients répondent aux critères de diagnostics multiples et que leurs symptômes sont enracinés dans leur constitution psychologique ou leur personnalité. Des traitements brefs et manuels sont efficaces pour un petit sous-ensemble de patients de haut niveau présentant un trouble panique non compliqué. La recherche montre qu'une thérapie psychodynamique brève est efficace pour le trouble panique.
DC: Comment fonctionne le traitement psychodynamique de la panique ou d'autres types de troubles anxieux?
Shedler: Un point de départ est la reconnaissance que la panique est la peur. La personne a peur de quelque chose. Quand ce qui est effrayant est externe et évident, nous l'appelons la peur. Quand ce qui est effrayant est interne et pas évident, nous pouvons l'appeler le trouble panique. Mais l'expérience de la panique n'est pas sans signification psychologique. Cela ne se produit pas dans un vide psychologique. La thérapie consiste à explorer l'expérience intérieure du patient pour rendre explicite ce qui est effrayant et l'amener à la lumière du jour. Ils disent que la lumière du soleil est le meilleur désinfectant. Le patient n'a pas besoin de traverser la vie terrifié par quelque chose qui, vu à la lumière du jour, n'est pas si terrifiant après tout. Les patients atteints de trouble panique ne peuvent pas nous dire d'abord ce qui est effrayant. Ils ne savent pas. Nous les aidons donc à explorer leur monde intérieur et à mettre des mots sur leur peur.
DC: En quoi cela diffère-t-il de la procédure d'obtention de "pensées automatiques" dans CBT?
Shedler: C'est un domaine où il y a une certaine convergence entre les approches psychodynamiques et cognitives. Rappelez-vous qu'Aaron Beck, le père de la thérapie cognitive, était un psychanalyste. Les thérapeutes cognitifs parlent de pensées automatiques, les thérapeutes psychodynamiques parlent de suivre la chaîne d'associations du patient. Dans les deux cas, l'intention est d'aider le patient à s'occuper de domaines de la vie mentale qui, autrement, échapperaient à son attention.
La différence est que dans la thérapie psychodynamique, il y a une reconnaissance que cela peut prendre beaucoup de travail avant qu'une personne puisse mettre des mots à certains aspects de l'expérience intérieure. Vous pouvez poser une question à une personne et obtenir une réponse parfaitement véridique. Vous pouvez approfondir la question en demandant «Qu'est-ce qui vous vient le plus à l'esprit?» Et obtenir une réponse complètement différente qui est également vraie. Et vous pouvez continuer de cette manière, en découvrant chaque fois des couches supplémentaires de sens.
DC: S'il vous plaît, donnez-nous un exemple d'approche psychodynamique d'un patient paniqué.
Shedler: Un de mes résidents en psychiatrie a traité avec succès un patient souffrant de trouble panique dans un bref traitement de moins de 12 semaines. Le patient était une personne par ailleurs très performante. Elle a ressenti ses attaques de panique comme surgissant «à l'improviste». Nous l'avons invitée à parler librement, sans éditer ou censurer ses pensées, et à les suivre partout où elles menaient. Ses pensées ont constamment couru à des insatisfactions avec son mari. Et bien qu'elle se plaigne de lui, elle n'a jamais exprimé de colère. Nous sommes arrivés à reconnaître qu'elle avait peur de sa propre colère. On pourrait dire qu'elle a eu une «phobie affectée». Les attaques de panique ont pris la place de la colère.
DC: Alors, comment cela a-t-il été réglé?
Shedler: Au cours de la thérapie, elle a commencé à reconnaître sa colère et à reconnaître les différentes choses qu'elle a faites pour la repousser. Elle a commencé à reconnaître que c'était correct d'y assister et de le mettre en mots. Ce n'était pas si dangereux après tout; il ne l'a pas détruite, ni son mari, ni son médecin. Elle est devenue plus à l'aise avec cette partie d'elle-même. Quand elle n'a plus ressenti sa colère comme intolérable et étrangère, elle a commencé à mieux comprendre ses besoins émotionnels et à mieux les communiquer aux autres, y compris à son mari.
Les choses ont changé à l'interne et à l'externe. En interne, elle a eu accès à des domaines de la vie émotionnelle qui étaient auparavant étrangers. En externe, elle pouvait mieux répondre à ses besoins lorsqu'elle se permettait de les reconnaître et de les exprimer. Les thèmes psychologiques sous-jacents à sa panique ont également joué dans la relation thérapeutique. Elle évitait par réflexe les sentiments de colère et d'irritation envers son médecin et la thérapie, et son médecin l'a aidée à le reconnaître. Il y avait donc une réverbération ou une interaction entre les modèles relationnels avec son mari et les modèles relationnels qui ont émergé dans la relation thérapeutique. C'est ce que nous entendons par le terme de transfert .
DC : Intéressant. Des pensées finales?
Shedler: Si nous nous considérons comme des «fournisseurs» dont le rôle est simplement de dispenser des interventions ou des médicaments, nous nous détournons des choses qui rendent ce travail riche et enrichissant – la possibilité de créer des relations significatives, de connaître réellement nos patients, de faire une différence dans leur vie. Le travail n'est plus une vocation, c'est juste un travail. Je pense que c'est mauvais pour l'âme – celle du patient et celle du docteur aussi.
Jonathan Shedler, PhD pratique psychothérapie à Denver, CO et en ligne par vidéoconférence. Il est professeur agrégé de clinique à l'école de médecine de l'Université du Colorado. Le Dr Shedler donne des conférences à des auditoires professionnels à l'échelle nationale et internationale et offre des services de consultation et de supervision cliniques en ligne aux professionnels de la santé mentale du monde entier.
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© 2013 par Jonathan Shedler, PhD
