J'ai décrit les troubles de la personnalité ici et j'ai discuté de leurs origines ici. Dans ce post, je vais parler de traitement.
Par définition, les troubles de la personnalité sont difficiles à modifier, car les traits associés doivent être inflexibles et de longue date pour pouvoir être étiquetés. Mais les raisons pour lesquelles ils sont difficiles à changer fournissent des indices sur le traitement.
Très peu de gens viennent en thérapie parce qu'ils réalisent qu'ils doivent changer. Presque tous ceux qui se réfèrent véritablement viennent soit parce qu'ils souffrent et veulent que cela se termine, soit parce qu'ils ressentent un décalage entre leurs attentes et la réalité et qu'ils veulent que la réalité change. La tâche initiale du thérapeute est d'aider la personne à encadrer le problème (dans ce que l'on appelle souvent une focalisation ou une conceptualisation de cas) comme un problème psychologique lié aux tendances, aux attentes et à l'auto-définition du client. Une analogie pourrait être une personne souffrant de douleur thoracique qui laisse le médecin recadrer le problème en termes de régime et d'exercice. Un prérequis pour un tel recadrage est une perception du médecin motivée par le désir d'aider.
Les personnes ayant des troubles de la personnalité n'ont pas une expérience fiable des autres comme étant là pour aider dans ce sens. (Les personnes avec un trouble de la personnalité pensent que tout le monde est là pour aider, mais pas comme le fait un professeur de cuisine.) Au lieu de cela, le thérapeute est considéré comme un personnage dans le schéma, pas comme quelqu'un qui essaie de changer le motif. Le narcissist voit le recadrage du thérapeute vers la psychologie comme une insulte; la frontière le voit comme un effort pour créer une vulnérabilité qui conduira à l'abandon; l'obsessionnel-compulsif pense que le thérapeute essaie de la déranger. Là où la plupart des thérapies capitalisent sur l'alliance avec la partie du patient qui est en accord avec la formulation psychologique, les thérapeutes traitant les troubles de la personnalité sont seuls.
Le thérapeute doit créer une capacité de réflexion chez le patient de la même manière que les parents créent cette capacité chez les enfants. Les parents et le reste de la communauté verbale font toutes sortes de commentaires sur les enfants et leurs circonstances. Nous apprenons à nommer nos émotions, à distinguer le fantasme de la mémoire et à gérer notre personnalité sociale à partir de tels commentaires. Nous apprenons aussi à penser à nous-mêmes lorsque les parents réfléchissent sur nos motivations mixtes, nous invitent à peser des alternatives, ou à accueillir ce qui est inacceptable en public. Nous apprenons l'autoréflexion en étant réfléchi par les autres. Mais même lorsque le thérapeute réfléchit sur le patient désordonné par la personnalité avec une curiosité accueillante, la réflexion n'est pas ressentie comme éducative, acceptable ou sage. C'est comme si vous essayiez d'apprendre l'autoréflexion d'un parent qui vous critique continuellement et demande soudain: «À quoi pensiez-vous lorsque vous avez laissé la porte ouverte?» Vous entendrez probablement «Quel genre d'idiot êtes-vous?» Et non, "Je me demande ce que tu as en tête."
Mon meilleur ami en tant que thérapeute est le commentaire perdant-perdant. Le patient demande une séance supplémentaire, et je dis: «Si je dis oui, alors je crains que je communique que vous ne pouvez pas gérer les choses; Si je dis non, alors je pourrais communiquer que vous êtes seul. Je n'aime pas beaucoup les deux alternatives. »Le commentaire« perdre-perdre »est ma solution par défaut lorsque je suis dans un conflit de rôle. C'est une façon de conserver le rôle du thérapeute sans choisir de rôle dans le conflit. C'est aussi un moyen d'enseigner la métacommunication (parler du processus) et la réflexion, de puissantes aides à la résolution des conflits et à la bonne prise de décision.
Avec un patient souffrant de troubles de la personnalité, le thérapeute est toujours dans un conflit de rôle. Le thérapeute veut jouer le rôle d'un assistant sage et bénin, et le patient insiste sur le fait que le thérapeute est un admirateur, un détracteur, un serviteur, un abandonneur ou quoi que ce soit. Réfléchir sur le conflit est une façon de gérer le conflit tout en maintenant, en définitive, une position thérapeutique. La chose à dire à quelqu'un qui vit la curiosité comme une critique est quelque chose comme: «Je suis enclin à me demander à haute voix ce qui se passait dans votre esprit lorsque vous avez laissé la porte ouverte, mais je crains que si je le fais, vous me ferez l'expérience de vous critiquer, et si je ne le fais pas, vous me découvrirez comme vous ayant déjà jugé. »Le thérapeute peut souvent atteindre les mêmes objectifs en se demandant simplement, puis en notant la réponse du patient comme un signe que thérapeute critiquait, éveillant la possibilité que le thérapeute avait un autre motif. La chose principale est la prise de conscience constante que le patient ne ressent pas le thérapeute en tant que thérapeute.
Les personnes ayant des troubles de la personnalité ne se réfèrent pas souvent elles-mêmes. Habituellement, quelqu'un d'autre insiste pour qu'ils viennent en thérapie, que ce soit un agent de probation, un conjoint ou un employeur. Parce qu'ils manquent d'autoréflexion, ils ne voient pas le problème, mais leur traitement d'autres personnes comme accessoires de scène dans leurs propres drames irrite ces personnes. D'autres les évitent généralement, les attaquent, ou suppriment leurs propres agendas autour d'eux, selon la situation et le type de relation. Il est certainement logique dans certains cas d'inclure d'autres membres du système, en particulier la famille, bien que le trouble de la personnalité soit susceptible de s'avérer si intraitable que le but de la thérapie systémique tourne autour de la vie avec la personne plus productive que sa. (Ceci peut être le but de toute thérapie familiale, changeant dans la phrase de Minuchin la danse, pas les danseurs.) Dans la thérapie individuelle, le patient désordonné par la personnalité est jumelé avec quelqu'un qui n'évite, n'attaque ou ne se rend pas, insiste pour être l'autre personne dans la pièce et aide le patient à s'ajuster en conséquence.
Dans la mesure où le «trouble de la personnalité» est un code pour «trouble de l'attachement», le problème sous-jacent est une peur de l'intimité, et le traitement est ce que j'appelle l'exposition à l'intimité. Cette approche s'applique également si vous conceptualisez le trouble de la personnalité comme une aversion pour vous-même. Si toutes les mauvaises choses qui vous sont arrivées se sont produites sous la pluie, vous le détesteriez quand il pleuvait. En fait, toutes les mauvaises choses qui vous sont arrivées se sont produites pendant que vous étiez vous ou en votre présence, et beaucoup de pathologie peut être utilement interprétée comme l'évitement de soi et la haine de soi. La thérapie aide les gens à se détendre leurs masques et leurs postures défensives et leurs rôles rétrécis et à s'habituer à être avec eux-mêmes, tout comme quelqu'un qui a peur des ascenseurs n'a pas besoin d'être exposé trop rapidement aux ascenseurs. En gardant un cadre serré, une attitude curieuse et accueillante, une réflexion plutôt qu'une attaque, une évasion ou une reddition, et une attitude de découverte, l'intimité augmente progressivement dans la relation et les patients apprennent que leurs propres techniques d'évitement ne sont pas nécessaires. pas aussi toxique que ce à quoi ils s'attendent.
Inévitablement, à cause de la disponibilité affective et de l'engagement interpersonnel du thérapeute, le thérapeute imagine ou édicte le genre de chose que le patient attend. Les thérapeutes peuvent se surprendre à flirter, humilier ou juger (ou quel que soit le rôle réciproque joué par le patient dans le rôle retranché), ou bien ils flirtent, rabaissent, jugent ou quoi que ce soit. Les thérapeutes qui s'engagent à se considérer comme bénins ont des problèmes avec ces moments cruciaux, car ils retrouvent leur sens de la bienfaisance au détriment des patients. Au lieu de cela, les thérapeutes doivent se considérer comme étant en train de faire des dégâts et de les nettoyer, tout comme les bons parents ne sont pas alarmés par leurs réactions moins qu'idéales, mais plutôt les prennent dans la foulée et réfléchissent sur eux. Au stade des sentiments ou des fantasmes qui enfreignent le rôle du thérapeute, les thérapeutes disent quelque chose comme: «Il m'apparaît que beaucoup de gens à ma place pourraient ressentir une envie de vous admirer en ce moment.» Au stade de la post-promulgation , c'est quelque chose comme: «Tu m'as perçu comme te jugeant et cela m'a donné envie de m'éviter.» De telles violations (et mouvements réparatifs) sont le début d'une vraie thérapie, pas sa disparition, parce qu'elles signalent l'entrée du thérapeute dans le schéma du patient. de relation et pas simplement planer au-dessus.
