TSPT et le DSM-5, partie 2

La semaine dernière, j'ai posté la première partie de mon entrevue avec le Dr Friedman, fondateur et ancien directeur exécutif du Centre national pour le trouble de stress post-traumatique et professeur de psychiatrie et de pharmacologie et de toxicologie à la Geisel School of Medicine à Dartmouth. Le Dr Friedman était membre du groupe de travail sur les troubles anxieux du DSM-5 de l'American Psychiatric Association (APA) et président du sous-groupe de travail sur les traumatismes et les troubles dissociatifs. Je l'ai interrogé sur son travail pour le sous-groupe de travail DSM-5.

Voici la partie 2 de notre interview.

Source: va.com

Dr Jain: Une chose que j'ai remarquée est qu'il y a une hypothèse fondamentale à propos du DSM-5 qui est oubliée: c'est un manuel destiné à être utilisé par des personnes ayant une formation clinique spécifique. Ce qui me fait peur, c'est quand je vois des gens trouver des morceaux du DSM-5 et diagnostiquer eux-mêmes (ou d'autres) quand ils n'ont pas une telle formation. Pouvez-vous commenter?

Dr Friedman: Vous avez raison. Le DSM-5 est un manuel en cours sous l'égide de l'American Psychiatric Association. Le diagnostic ne doit être effectué que par des personnes qualifiées pour poser un diagnostic. C'est pourquoi les gens vont à l'école de médecine, qu'ils fassent un diagnostic psychiatrique, un diagnostic chirurgical ou un diagnostic pédiatrique. Les critères de diagnostic sont de guider les personnes qualifiées pour pouvoir faire des distinctions diagnostiques. Toute la raison de faire cela est que le diagnostic A peut être mieux servi par le traitement A, et le diagnostic B peut effectivement avoir de meilleurs résultats si vous utilisez le traitement B.

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Ces distinctions sont extrêmement importantes, et vous avez besoin d'un professionnel pour les réaliser. D'un autre côté, je pense qu'il est important et utile pour les profanes, les décideurs politiques, les journalistes et les membres de la famille d'avoir une idée des diagnostics spécifiques, de sorte que s'ils présentent un ensemble spécifique de symptômes, ils peut aller à un professionnel qualifié pour voir si elles sont correctes.

Dr Jain: On se plaint de plus en plus que le syndrome de stress post-traumatique est surestimé dans notre société et peut-être surdiagnostiqué dans nos hôpitaux. Je pense que les personnes qui ne sont pas qualifiées pourraient faire le diagnostic. Il y a une grande variabilité dans la formation en santé mentale des cliniciens dans tout système hospitalier. Un exemple classique que je rencontre tout le temps est quand quelqu'un a supposé que juste parce que quelqu'un a servi dans une zone de guerre, ils doivent avoir un TSPT. Nous savons que c'est une hypothèse erronée. En fait, le contraire est vrai. La majorité des personnes qui ont servi dans une zone de guerre ne développeront pas de TSPT. Je suis curieux. Pensez-vous qu'il est surestimé et sur-diagnostiqué, et si oui, que pensez-vous que les raisons pourraient être?

Source: Image: Wikimedia Commons, Tkgd2007

Dr Friedman: Il existe différents contextes dans lesquels le terme SSPT est utilisé. Il y a la façon dont vous et moi en avons discuté, en ce qui concerne les critères diagnostiques très stricts du DSM-5. Il y a aussi le contexte de la santé publique. Par exemple, à la suite d'une attaque terroriste, nous savons que le risque de développer un trouble de stress post-traumatique ou d'autres problèmes est accru, il est donc logique de rechercher un trouble de stress post-traumatique. Mais nous devons regarder avec des instruments très précis et avec des personnes bien formées qui font ce diagnostic. Nous avons des mesures de dépistage, comme le dépistage du SSPT en soins primaires (PC-PTSD), mais c'est là que l'évaluation diagnostique devrait commencer, et non là où elle devrait être conclue.

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Donc, si une personne entre et dit: «Je fais de terribles cauchemars à propos du meurtre dont j'ai été témoin hier.» Eh bien, c'est normal au lendemain d'un événement traumatisant. La plupart des gens vont avoir des symptômes de stress post-traumatique après avoir vécu un tel événement, qui se dissipera généralement. Dans ce cas, le clinicien peut être rassurant mais doit également avertir le patient que si de tels symptômes persistent, une évaluation plus approfondie est nécessaire.

Je pense que l'un des rôles majeurs que nous jouons les cliniciens est que nous sommes des enseignants. Quand quelqu'un entre dans notre bureau, nous devons en faire un moment propice à l'apprentissage. Cela ne me dérange pas si quelqu'un entre et qu'il ou elle est une personne réfléchie qui a regardé Internet, peut-être lu votre blogue, et a dit: «Je pense que j'ai un TSPT». Cela me convient. C'est mon travail de faire une évaluation minutieuse et de valider ou de réfuter cette hypothèse. Il est de ma responsabilité de leur dire pourquoi ils souffrent du TSPT ou non, puis de faire des recommandations sur ce qu'ils devraient faire.

Je pense qu'il y a parfois une course au jugement. Il est certainement raisonnable pour un clinicien qui a vu un patient traumatisé, de poser la question, est-ce un TSPT? Mais ensuite, ils doivent suivre une évaluation diagnostique minutieuse ou référer le patient à un professionnel de la santé mentale qui fera l'évaluation diagnostique.

Nous avons développé l'échelle PTSD administrée par le clinicien (CAPS), qui est l'étalon-or pour établir un diagnostic. Le CAPS doit uniquement être administré par un clinicien spécialement formé. Ce n'est pas quelque chose que vous pouvez embaucher un diplômé de l'université à faire. L'important est que le CAPS a des ancres comportementales. Si un patient a dit: «Je ne dors pas bien», vous voulez dire: «Combien d'heures de sommeil obtenez-vous? Qu'est-ce qui te réveille? Quand dors-tu? Quand ne dormez-vous pas? »Seul un clinicien formé aura la sensibilisation, la formation et les compétences nécessaires pour vraiment utiliser ces critères de diagnostic de la façon dont ils sont destinés à être utilisés.

Dr Jain: Vous avez soulevé ce point au sujet des écrans positifs du TSPT. Parfois, je pense qu'il y a une fausse perception que parce que c'est un écran positif, cela signifie automatiquement que quelqu'un souffre du SSPT. Comme vous le savez, nous manquons de professionnels de la santé mentale partout au pays. Parfois, je pense que le trouble de stress post-traumatique est diagnostiqué parce qu'il n'y a pas assez de professionnels de la santé mentale pour voir les patients lorsqu'ils sont positifs.

Dr Friedman: Je veux dire quelque chose à propos des écrans. Ce que beaucoup de gens ne comprennent pas, c'est que les écrans sont conçus pour être biaisés vers des faux positifs. Ce que vous voulez faire avec un écran, c'est que vous voulez inclure toutes les personnes qui pourraient avoir le diagnostic, qu'il s'agisse d'hypertension artérielle, de cancer du col de l'utérus, de syndrome de stress post-traumatique, etc. ne va pas avoir le diagnostic. Vous ne voulez pas exclure qui que ce soit.

Dr Jain: Comme vous l'avez dit, l'interprétation de cet écran – c'est ce que je ressens parfois contribue à cette surestimation du diagnostic.

Dr Friedman: C'est comprendre l'utilité et les limites de l'écran ou d'un instrument d'auto-évaluation. Nous avons de très bons instruments d'évaluation en santé mentale. Nous avons le PCL et le PHQ-9. Encore une fois, ce sont tous auto-rapport. Ils n'ont pas d'ancres comportementales comme le CAPS (qui est un entretien structuré administré par un clinicien qualifié). Par exemple, si un patient vérifie quatre et déclare: «J'ai un sommeil terrible», le clinicien doit utiliser les ancres comportementales pour explorer et clarifier exactement ce que cet individu veut dire. Les quatre personnes peuvent être les deux autres.

Dr. Jain: Des pensées finales?

Dr Friedman: Nous n'avons aucun intérêt à préserver le diagnostic du DSM-5 à perpétuité. S'il y a de meilleures données, c'est génial. Si le DSM-5 a soulevé des questions qui ont motivé les gens à générer ces données, c'est également très bien. C'est ce qui fait la science et la science clinique. Je pense que c'est un problème contextuel important que les gens manquent souvent.

Droit d'auteur: Shaili Jain, MD. Pour plus d'informations, veuillez consulter les blogs PLOS.