Le Dr David Healy est un psychiatre, un psychopharmacologue, un scientifique et un auteur de renommée internationale. Professeur de psychiatrie au Pays de Galles et ancien secrétaire de l'Association britannique de psychopharmacologie, il est l'auteur de plus de 150 articles évalués par des pairs et de 20 livres, dont The Antidepressant Era et The Creation of Psychopharmacology, de Harvard University Press; Laissez-les manger du Prozac de New York University Press; Mania: Une courte histoire du désordre bipolaire de Johns Hopkins University Press; et, plus récemment, Pharmageddon, de l'University of California Press. Il était responsable de la soumission du document clé qui a mené à l'action frauduleuse réussie de l'État de New York contre GlaxoSmithKline, un élément clé de la récente affaire du ministère de la Justice contre le fabricant de drogue.
David, merci d'avoir répondu à quelques questions sur votre dernier travail. Avec une équipe d'autres spécialistes médicaux, vous avez récemment lancé un nouveau site Web, RxISK , qui fournit une mine d'informations conviviales sur les médicaments pour les médecins et les patients. Qu'est-ce qui distingue RxISK des autres sites listant des informations médicales et quels étaient vos objectifs de lancement?
Chris, nous essayons de fournir des descriptions bien meilleures des effets secondaires liés aux médicaments, notamment en faisant travailler les patients et les médecins en équipe et en utilisant une série d'algorithmes de causalité qui aident à établir s'il y a un lien entre un traitement et un problème .
D'autres sites fournissant des informations médicales ont tendance à offrir l'une des deux choses suivantes: soit ils résument des essais cliniques, dont la plupart sont ghostwritten et où les données complètes sont indisponibles, ou ils listent des données d'événements indésirables provenant d'agences comme la FDA. de plus en plus considéré comme anecdotique. Les organismes de réglementation et les universitaires ont maintenant fait leurs preuves en reconnaissant les risques importants associés aux médicaments 10 à 20 ans après que les patients et les autres ont attiré l'attention sur eux. La raison en est que les agences comme la FDA ont dégradé les rapports d'événements indésirables.
Je pense que nous recevrons des rapports de personnes comme vous et vos lecteurs décrivant un nouveau problème sur un nouveau médicament qui disparaît lorsque le médicament est arrêté et peut-être réapparaît s'il est redémarré. Les entreprises et les universitaires vont alors crier au meurtre bleu – c'est juste anecdotique.
Ma réponse sera de demander si ce rapport est plus ou moins susceptible d'être correct que les données d'essais cliniques menées par des entreprises dont les données sont cachées, et où les patients n'existent parfois même pas. Même là où les données prouvent sans l'ombre d'un doute que le médicament est à l'origine du problème, les universitaires s'aligneront malheureusement pour nier que le médicament pourrait le provoquer.
Vous avez écrit sur votre blog que «la médecine fondée sur des preuves et les ECR [essais contrôlés aléatoires] sont supposés nous aider à contrôler l'industrie pharmaceutique.» Pourtant, «les ECR ne sont tout simplement pas la réponse à la détermination des causes et des effets». disons, parce qu'ils sont «assez susceptibles de cacher plutôt que de révéler un problème comme la suicidalité induite par les antidépresseurs». Comme l'un des premiers chercheurs à attirer l'attention sur les effets secondaires de nombreux antidépresseurs maintenant bien publicisés, vous êtes clairement en mesure de répondre: comment les ECR cachent-ils de telles informations?
Les RCT peuvent masquer les effets de plusieurs manières. Premièrement, le processus n'encourage personne à regarder de près les choses particulières qui se produisent sur un médicament – l'accent est plutôt mis sur le groupe et sur les effets moyens. C'est vrai de tous les essais. Dans les essais en entreprise, il y a des problèmes plus spécifiques comme le mauvais codage, où la suicidalité devient «nausée» ou «labilité émotionnelle» ou même «non-réponse thérapeutique». Il y a aussi le problème de la mauvaise affectation. -et des patients inexistants, qui n'ont bien sûr pas d'effets indésirables.
Au-delà de cela, il existe des astuces plus sophistiquées que les entreprises peuvent et font, comme prétendre que les taux accrus d'un problème sur un médicament ne sont pas vraiment une preuve d'une augmentation des taux si les données ne sont pas statistiquement significatives. De cette façon, les entreprises ont caché beaucoup plus de crises cardiaques sur Vioxx et Avandia ou d'actes suicidaires sur les ISRS que celles qui ont été masquées par un mauvais codage ou une mauvaise affectation.
Ce que vous décrivez n'est-il pas équivalent à de la fraude? Je suis tout à fait en faveur des essais cliniques – s'ils sont bien faits, ne nous donneraient-ils pas la bonne réponse?
En fait non, quand il s'agit d'événements indésirables, les essais ne reçoivent presque jamais la bonne réponse.
Supposons dans un procès que nous avons 3000 patients déprimés sur Paxil qui ont eu 10 actes suicidaires et 1750 sur le placebo qui ont eu 0 actes suicidaires. Paxil provoque clairement des actes suicidaires ici. Maintenant, prenons 200 patients atteints de troubles de la personnalité dépressifs sous Paxil qui ont 30 actes suicidaires et 200 patients atteints de troubles de la personnalité dépressive sous placebo qui ont 25 actes suicidaires – encore une fois, c'est un taux accru d'actes suicidaires sur Paxil. Mais ajoutez ces deux augmentations ensemble et vous vous retrouvez avec un taux réduit d'actes suicidaires sur le SSRI par rapport au placebo 40 actes suicidaires chez 3 200 patients est inférieur à 25 sur 1 950.
Hey presto-problème disparu. Exactement la même chose peut se produire dans tous les essais cliniques où nous ne comprenons pas complètement l'état que nous traitons, ce qui est, franchement, la plupart des affections allant du mal de dos au diabète en passant par la psychose. Nous mélangeons des patients qui paraissent superficiellement identiques mais qui ont en réalité des conditions différentes.
C'est juste un truc que personne ne mentionne jamais – j'en ai présenté plusieurs autres sur davidhealy.org.
Y a-t-il un moyen de surmonter de tels tours et problèmes de masquage?
Oui, en fait, il y en a. Une façon consiste à faire des essais chez des volontaires sains – ce sont les véritables essais de médicaments. Les entreprises le font mais les publient rarement. Il n'y a pas de registre de ces essais et aucune donnée n'est disponible, bien qu'il n'y ait aucun problème de confidentialité clinique. Étant donné que ces essais nous en disent tellement – 10 ans avant que Zoloft ne soit sur le marché, par exemple, ils ont indiqué que le médicament rendait des volontaires sains suicidaires – c'est un énorme scandale que ces données soient enterrées en particulier.
Parler contre les procès ne vous rendra évidemment pas populaire.
Ce n'est certainement pas le cas. Mais la chose la plus douloureuse de toutes est que cela me met en désaccord avec presque tout le monde qui devrait être un allié naturel: ceux qui se sont engagés à la médecine fondée sur la preuve, certains d'entre eux d'accord avec ce qui est dit ou prétendent même ne rien dire de nouveau, mais qui ne veut vraiment pas voir les RCT interrogés en public et qui peuvent être désagréablement énervés quand ils le sont.
Y a-t-il une chance que RxISK représente des données provenant d'autres pays, pour établir une perspective véritablement mondiale sur les effets indésirables des médicaments?
Absolument – RxISK aura des données de tous les pays sous le soleil et répartira également les données par localité de sorte que, par exemple, les gens de Chicago seront en mesure de voir quels effets secondaires sont signalés sur quel médicament dans leur région. Cela peut très bien intéresser les journalistes qui veulent des histoires locales – si dans ce cas une grande zone urbaine peut être appelée locale.
Vous serez également en mesure de suivre votre effet secondaire au fil du temps: à quel point cela devient-il commun, où l'on en parle le plus, qui le reçoit, hommes, femmes, jeunes, vieux, etc. Compte tenu de l'apport de centaines de milliers de personnes les choses, je pense que la visualisation impliquée aidera les chercheurs à trouver de bonnes idées sur ce qui pourrait se passer réellement.
RxISK concorde avec – en fait, est clairement une extension pratique de l'argument de votre dernier livre Pharmageddon, que la médecine est devenue de plus en plus «pharmaceutique» depuis les années 1950, orientée vers des campagnes de marketing féroces et masquent leurs dangers très réels. C'est évidemment un argument opportun dans les États en ce moment, avec la décision de la Cour suprême sur la Loi sur les soins abordables et le débat sur la façon de réduire les coûts sans affecter les soins. Quels sont vos recommandations (au-delà de votre nouveau site) pour réformer les soins de santé et améliorer la sécurité des médicaments?
Eh bien, le site Web est une approche ascendante, une approche fondée sur la sagesse des foules ou sur le bidet.
Il existe également des approches descendantes ou de douche qui pourraient aider. Nos problèmes actuels découlent tragiquement, au sens propre du terme, d'un système que nous avons mis en place il y a 50 ans, à la suite de la catastrophe de la thalidomide, pour tenter d'empêcher qu'un tel problème ne se reproduise.
Le système comporte trois éléments: le statut de brevet des médicaments; le statut de médicaments seulement sur ordonnance; et la question de démontrer l'efficacité par des essais contrôlés. Tous ont besoin d'un examen pour voir si un certain ajustement au système pourrait produire de meilleurs résultats que nous obtenons maintenant.
Malgré les récentes tentatives du Congrès pour créer une plus grande transparence sur les décisions pharmaceutiques, telles que le Sunshine Act du sénateur Chuck Grassley, vous êtes clairement sceptique dans le livre qu'ils ont eu beaucoup d'effet en tant que réformes. Une partie du problème est clairement la dépendance de la FDA sur les ECR et une présomption que, comme vous le dites, «tient pour acquis que les données ne mentent pas». Selon vous, qu'est-ce qui ne va pas avec la FDA?
Eh bien, menons une expérience de pensée et apportons de l'alcool ou de la nicotine sur le marché en tant qu'antidépresseurs.
Pour ce faire, nous n'avons pas besoin de montrer des vies sauvées ou des personnes qui retournent au travail – il suffit de montrer un changement de score sur des échelles d'évaluation qui peuvent être sensibles aux effets anxiolytiques ou sédatifs de l'alcool.
Ensuite, nous n'avons besoin que de quelques études dans lesquelles l'alcool bat le placebo sur notre échelle de notation. Si dans la plupart de nos études il ne bat pas le placebo, alors ceux-ci sont réduits et la FDA est heureuse pour nous de cacher cela.
Dans nos essais, le placebo pourrait représenter 80-90% de l'effet de l'alcool, mais la FDA est bien avec nous laissant le public avec l'impression que 100% des avantages apparents de l'alcool pour la dépression proviennent de l'alcool, sans contribution de placebo.
Mieux encore, nous pouvons externaliser nos études. Disons dans notre étude clé que l'alcool ne se révèle pas meilleur que le placebo dans 30 centres américains, mais qu'il est nettement meilleur que le placebo dans deux centres mexicains, donc, ajouté au mélange, l'alcool bat marginalement le placebo. La FDA nous laisse faire cela et l'article publié ne mentionnera pas que l'alcool ne fonctionne qu'au Mexique.
Qu'en est-il des effets secondaires – la FDA pourrait-elle faire plus pour améliorer la sécurité des médicaments?
La FDA ne pouvait pas faire pire. Nos études sur l'alcool ne durent que de six à huit semaines et, comme la plupart d'entre nous le savent, peu de problèmes que l'on pourrait s'attendre de l'alcool apparaissent dans une période de six à huit semaines.
S'il y a un soupçon de problèmes de foie dans notre essai, la FDA et les universités sont susceptibles d'attribuer cela à la dépression pour laquelle la personne est traitée. Même si toute la littérature médicale jusqu'ici n'a pas de preuve que la dépression cause un dysfonctionnement hépatique, en quelques semaines les entreprises ont la possibilité d'obtenir qu'une proportion significative de la profession médicale reconnaisse que la dépression cause un dysfonctionnement hépatique.
Quelque chose d'extraordinaire en termes de sécurité est le suivant: plusieurs sociétés peuvent déposer des brevets sur le whisky, le gin, l'eau-de-vie, le vin ou le port, ou même distinguer le whisky irlandais du scotch écossais. Leur marketing combiné peut encourager les médecins à associer leurs patients à des combinaisons de whisky, de gin, d'eau-de-vie et de port et à maintenir leurs patients dans ces combinaisons pendant des périodes prolongées ou indéfinies.
Si vous ou moi avions le pouvoir que possède Pharma, nous serions en mesure d'obtenir des directives indépendantes pour endosser l'alcool pour la dépression, rendant presque obligatoire pour les médecins de l'utiliser.
Où sont l'AMA et l'APA dans tout cela?
C'est là que les choses deviennent étranges. La principale différence entre l'alcool et Lexapro ou Abilify réside dans une curieuse inversion du phénomène de l'étranger-voisin. Plutôt bêtement, nous nous méfions des étrangers, mais à l'aise avec les voisins, même si nous risquons le plus d'être blessés par des voisins ou des proches.
Maintenant, l'alcool devrait être le voisin familier et ISRS l'étranger dangereux. Mais en fait, nous traitons l'alcool comme un étranger dangereux, arrachant un verre de vin des mains d'une femme enceinte, alors que nous considérons les ISRS comme quelque chose qui ne peut que faire du bien même si ces médicaments sont sur ordonnance seulement parce que nous avons toutes les raisons de penser qu'ils seront plus risqués que l'alcool, ce que nous sommes toujours heureux de laisser les gens gérer eux-mêmes.
Les médecins, voyez-vous, offrent un service de blanchiment des risques aux entreprises. En fait, la mise à disposition de médicaments par les médecins est un moyen de masquer les dangers significatifs tels que l'insuffisance hépatique ou le cancer du poumon, en moyenne de 10 à 15 ans à partir du moment où les gens commencent à les signaler. le cancer provient du traitement.
En effet, même après que la FDA a mis en garde contre l'alcool ou la nicotine, la plupart des médecins continueront à nier que ce risque existe.
Dans Pharmageddon, vous décrivez de manière convaincante le dilemme auquel sont confrontés les omnipraticiens et les psychiatres, compte tenu des nombreuses cibles qui leur sont données et des directives qu'ils doivent suivre pour répondre rapidement, efficacement et en toute sécurité aux besoins des patients. Je ne sais pas si vous suivrez de près les débats britanniques et américains sur DSM-5 et ICD-11, des éditions qui seront évidemment essentielles pour déterminer les schémas et objectifs de traitement futurs, mais comment, à votre avis, les aidants peuvent-ils contourner ce dilemme? , même le diminuer dans leur travail?
Je pense que le DSM-5 et la CIM-11 ne sont pas au cœur du problème. Une raison de penser cela est que les problèmes clés s'appliquent à tous les médicaments plutôt qu'à la santé mentale. DSM-5 est un exemple d'une technologie de mesure, comme les scanners DXA ou les débitmètres de pointe, qui génère des problèmes pour les médecins auxquels un médicament devient une réponse.
Le problème plus profond, comme je l'ai mentionné plus haut, est la combinaison des brevets de produit, le statut de prescription seule et l'utilisation d'essais cliniques comme moyen de déterminer l'efficacité, en particulier lorsque les données de ces essais ne sont pas disponibles. Cela crée un produit parfait pour les entreprises, avec un consommateur parfait (les médecins) et la matière première parfaite (les essais), que l'industrie peut manipuler pour signifier tout ce qu'ils veulent qu'ils signifient. Tout cela s'ajoute au marché parfait, ou à la parfaite perversion d'un marché, selon votre point de vue.
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