Le 22 mai, l'American Psychiatric Association (APA) a publié DSM-5 , la cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux , après des mois, voire des années, de spéculations sur son contenu.
Ses critiques ont averti que le DSM-5 conduirait à un surdiagnostic supplémentaire des enfants et des adultes. The Economist rapporte que 11% des enfants d'âge scolaire américains ont reçu un diagnostic de trouble déficitaire de l'attention / hyperactivité (TDAH) et que le DSM-5 entraînerait probablement encore plus de diagnostics de TDAH. Considérant que la majorité des personnes diagnostiquées sont sous médication, c'est un développement inquiétant. Si inquiétant, en fait, que le Dr Allen Frances, professeur émérite à l'Université Duke et ancien président du groupe de travail qui a développé le DSM-IV , écrit: «Si les gens font l'erreur de suivre DSM-5 , nous pouvons tous bientôt être étiqueté fou.
Bien des années avant la publication de DSM-5 , Christopher Lane, professeur à Chicago, a soulevé de sérieuses inquiétudes au sujet du surdiagnostic et de la surmédicalisation dans son livre Shyness: How Normal Behaviour is a Sickness .
«Nos bizarreries et excentricités – la gamme émotionnelle normale de l'adolescence et de l'âge adulte – sont devenues des problèmes que nous craignons et attendons des médicaments», écrivait Lane en 2008. «Nous ne sommes plus des citoyens préoccupés par notre monde qui doit parfois être seul . Nos afflictions sont l'anxiété chronique, la personnalité ou les troubles de l'humeur; notre solitude est un marqueur de psychose légère; notre dissidence, un symptôme de trouble oppositionnel de défi; nos inquiétudes, déséquilibre chimique que la drogue doit guérir.
Dans Shyness , Lane a montré comment le Manuel diagnostique et statistique a été transformé – par une poignée de psychiatres à huis clos – du maigre manuel, il était dans les années 1970 dans le gros volume qu'il est aujourd'hui, avec des centaines de nouveaux, mal spécifiés et mal documentés syndromes ajoutés. J'ai demandé à Lane s'il ferait les mêmes critiques à l'égard du DSM-5 que du DSM-IV – tant en ce qui concerne le processus que le résultat des révisions.
Christopher Lane: Je le ferais, oui. Le résultat cette fois-ci est douloureusement similaire à celui des éditions précédentes. Mais il y avait des différences notables dans le processus, y compris le grand nombre de personnes travaillant sur la nouvelle édition.
Le groupe de travail sur le DSM-5 a fait toutes sortes d'annonces avant d'annoncer qu'il s'était efforcé d'être plus transparent et de mieux répondre aux préoccupations des professionnels de la santé mentale, dont beaucoup avaient été troublés par les nombreux seuils psychiatriques. Et, vrai, l'APA a offert une brève fenêtre de commentaires sur les changements proposés et a abandonné son soutien initial pour le syndrome de risque de psychose, une proposition si mal définie qu'elle aurait été dangereuse dans ses implications. L'APA a également fixé un plafond pour les honoraires que les participants pouvaient accepter des compagnies pharmaceutiques (10 000 $ chaque année). Auparavant, il n'y avait pas de formulaires de plafonnement et de conflit d'intérêts distribués ou signés.
Mais la nouvelle édition introduit tant de nouveaux problèmes – y compris ses seuils considérablement réduits – qu'il est sans doute beaucoup plus dangereux que les éditions précédentes. Le dernier en date approuve également des ajouts controversés tels que la dysrégulation de l'humeur perturbatrice chez les enfants et, pour l'annexe, la dépendance à Internet. Étant donné la piètre qualité de ces conditions dans les propres essais sur le terrain de l'APA, qui présentaient des signes avant-coureurs de manque de fiabilité, le fait qu'ils aient pris les devants est vraiment une préoccupation sérieuse.
DSM-5 est aussi, franchement, un désastre pour les enfants affectés de troubles du comportement. Il fixe le seuil de ces troubles beaucoup trop bas, comme c'est le cas pour de nombreuses autres affections mal définies telles que le trouble anxieux généralisé, avec lequel il est maintenant encore plus facile d'être diagnostiqué et donc, par extension, médicamenté.
Helene Guldberg: Vous avez écrit dans votre blog Psychology Today l'année dernière: "Bien que l'APA ne puisse accepter officiellement une once de responsabilité pour l'augmentation de 40 fois des diagnostics de trouble bipolaire chez les enfants, peu de temps après DSM-IV éliminé" manie " un symptôme requis pour le trouble bipolaire de type 2, l'organisation cherche heureusement à remédier à la crise diagnostique. Le problème est qu'il a pris entièrement la mauvaise action, en concevant un nouveau désordre pour dissimuler des problèmes dans l'application de cadrage et dans le monde réel de ceux précédemment définis. Vous avez averti que le DSM-5 était certain d'inclure des changements hautement controversés. Alors, est-ce que cela s'est avéré être le cas?
CL: Malheureusement oui. Les enfants présentant des crises de colère prolongées peuvent maintenant être diagnostiqués avec un trouble dysrégulatoire de l'humeur perturbatrice. C'est avec le TDAH, le trouble oppositionnel avec provocation, et le trouble bipolaire, qui sont déjà dans le manuel et partagent beaucoup de chevauchement. Et l'élimination de la clause d'exclusion du deuil signifiera que la dépression peut maintenant être diagnostiquée chez les personnes récemment endeuillées après seulement deux semaines. David Kupfer, président du groupe de travail DSM-5 , a déclaré au New York Times que les psychiatres et les médecins généralistes devraient simplement faire preuve d'un bon jugement clinique pour distinguer entre le deuil et la dépression, alors qu'à 14 jours ils partagent tous deux un grand nombre de symptômes. , y compris l'insomnie, la perte d'appétit, l'apathie et les sautes d'humeur intenses.
L'effet d'entraînement de ces décisions – les conséquences involontaires qui sont frustrantes et évidentes à prédire – sont vraiment ce qui me préoccupe. Parce que même quand il y a un tollé – et il y avait cette fois la décision de supprimer la clause d'exclusion du deuil, avec le Lancet qualifiant la proposition «dangereusement simpliste» et «imparfaite» – l'APA a montré qu'il est largement imperméable à ces experts médicaux. préoccupation.
Et ce n'est pas comme si ces jugements étaient des voix dans le désert. Thomas Insel, directeur de l'Institut national américain de santé mentale, la plus grande agence de financement de la recherche en santé mentale au monde, a affirmé deux semaines avant la publication de DSM-5 : «La faiblesse [du DSM-5 ] est son manque de validité . ' Vous ne pouviez pas obtenir une évaluation plus claire que cela, surtout d'une agence qui avait jeté son poids et son budget considérable derrière les éditions précédentes. Pour laisser l'APA sauver la face, Insel a rejeté certaines de ses critiques, mais c'était vraiment un cas de «plus de vérité que le système ne peut supporter». Soudainement, beaucoup de ceux qui avaient critiqué le manuel ont commencé à suggérer: «C'est tout ce que nous avons, les gens, alors il est temps de se demander si c'est vraiment fiable et ce qu'il dit est réellement vrai».
HG: Certains suggèrent que le pouvoir et l'influence du DSM ont été exagérés. Est-ce que ce qui est dans le DSM a vraiment de l'importance? Est-ce que les révisions auront un effet sur la vie des gens?
CL: Oui, cela a de l'importance – et, sans aucun doute, les révisions affecteront la vie des gens. Au Royaume-Uni et en Europe, les groupes professionnels – y compris, plus récemment, la Division de psychologie clinique (DCP) de la British Psychological Society – se sont inquiétés de la portée étendue du DSM et de son impact sur les définitions de la Classification internationale des maladies. , le système britannique suit techniquement. Il y a une énorme pression pour que le DSM et l'ICD se synchronisent, ce qui soulève des craintes bien fondées quant à la synchronisation de l'ICD.
HG: Mais Simon Wessely, professeur de psychologie à l'Institut de psychiatrie du King's College de Londres, suggère que le DSM a peu d'effet au Royaume-Uni, indiquant que «dans la pratique, la plupart des professionnels britanniques remarqueront à peine la différence». Est-ce vrai?
CL: Non, malheureusement, ce n'est pas le cas. Le DSM a bien entendu moins d'influence en Grande-Bretagne qu'aux Etats-Unis, mais il est dit que le DSM est consulté quotidiennement dans les écoles, les tribunaux et les prisons du pays, ainsi que dans ses cabinets de consultation et d'assurance maladie. agences. Pourtant, le manuel influence également considérablement le programme de recherche pour la psychiatrie et les produits pharmaceutiques connexes au Royaume-Uni et dans le monde. Et il ne répond pas seulement aux changements dans la santé mentale (une norme, la défense fausse par l'APA); cela aide aussi beaucoup à établir ces changements. Des révisions mineures du manuel peuvent donc avoir des conséquences massives et imprévisibles, notamment pour les diagnostics de santé publique et les taux mondiaux de prescription de médicaments traitant la dépression et l'anxiété, et l'organisation a introduit des dizaines de nouveaux troubles depuis l'expansion colossale du DSM dans les années 1980 .
HG: L'une des critiques du DSM est qu'il fait partie d'un remodelage plus large de notre compréhension de ce que signifie être humain: la pathologisation des expériences quotidiennes. Êtes-vous d'accord? En ce sens, le DSM ne fait-il pas partie d'un problème culturel plus large – où les humains sont considérés comme excessivement vulnérables et ont besoin de protection contre les émotions et les expériences difficiles? Devrions-nous diriger toute notre colère au DSM ?
CL: Quand l'avant-dernier président du groupe de travail DSM peut écrire un livre sur le nouveau thème intitulé Sauver Normal: Une révolte d'initiés contre le diagnostic psychiatrique incontrôlable , comme il vient de le faire, vous savez qu'il y a plus qu'un grain de vérité préoccupation que la psychiatrie a passé les trois dernières décennies, en particulier, à transformer un grand nombre de conditions humaines en troubles traitables. Il suffit de suivre les chiffres: entre eux, les troisième et troisième éditions révisées ont ajouté 112 nouveaux troubles à la liste, doublant presque du jour au lendemain le nombre de troubles mentaux censés exister. DSM-IV , de 1994, a ajouté 58 de plus. C'est sur une échelle que nous voyons «nulle part ailleurs en médecine», comme David Healy l'a dit dans The Antidepressant Era . Une expansion sans précédent, elle-même basée sur des recherches qui, comme l'admettait un consultant dans le magazine New Yorker , «étaient en fait un méli-mélo dispersé, inconsistant, ambigu». Donc, ce qui est important dans le DSM , même si le manuel joue un rôle démesuré dans la définition de la santé mentale et de la maladie.
HG: Y a – t-il une contradiction entre la critique de la pathologisation des émotions de tous les jours et le désir d'aider ceux qui ont de sérieuses difficultés psychologiques et qui peuvent bénéficier de médicaments ou d'autres formes de thérapie?
CL: Non, je ne pense pas. La préoccupation fondamentale est la souffrance humaine et l'effort continu pour l'alléger. Mais les problèmes qui s'y rattachent sont multiples: l'expansion massive des troubles psychiatriques légers, avec des seuils de plus en plus bas, a pris des ressources et de l'attention de ceux vraiment chroniques. La psychiatrie biologique est maintenant complètement dominante en psychiatrie américaine, et ce depuis plusieurs décennies, mais les résultats et la fiabilité qu'elle promettait se sont avérés presque insaisissables (le taux de succès actuel est de trois pour cent de tous les troubles mentaux définis).
Plutôt que d'élargir leur champ d'action, de s'attaquer aux facteurs environnementaux et au testament des patients, les chercheurs redoublent d'efforts pour poursuivre les «biomarqueurs» encore plus exclusivement. Les schémas thérapeutiques s'accompagnent d'une série d'effets secondaires, dont beaucoup sont graves. Il est donc très important que les gens ne reçoivent pas les traitements dont ils n'ont pas besoin. C'est pourquoi les enjeux sont élevés. Le DSM n'est pas seulement une carte intéressante, comme Simon Wessely l'a dit de la manière la plus inexacte, comme si elle était purement descriptive, ses effets étant globalement théoriques; C'est aussi un document juridique qui facilite la médication de millions de personnes, souvent après quelques minutes de consultation. C'est aussi un manuel très normatif dans son ajustement des normes et le rétrécissement de la normalité – témoin de la nouvelle possibilité de diagnostiquer la dépression chez les pleureuses après seulement 14 jours.
C'est pourquoi il est si nécessaire de montrer que la puissance du manuel est injustifiée et mal placée. C'est aussi pourquoi j'essaie de souligner qu'il existe d'excellentes études empiriques démontrant les avantages puissants des autres formes de traitement et de thérapie en plus des médicaments.
