Détendez-vous: vous n'êtes pas bipolaire

Je n'ai pas connu la radio publique nationale (NPR) pour suivre de près les réunions annuelles de l'American Psychiatric Association (APA). Peut-être que je l'ai manqué, mais je n'ai pas remarqué Carl Kasell errant dans les 15 conventions auxquelles j'ai assisté. D'où ma surprise d'entendre un rapport du 6 mai 2008 intitulé «Étude: Les médecins surdiagnostiquent le trouble bipolaire». L'interviewer décrit une étude présentée lors de la récente réunion annuelle de l'APA par des chercheurs psychiatriques de l'Université Brown dans laquelle environ 50% des patients ont reçu un diagnostic de trouble bipolaire. Les psychiatres de la communauté, après un réexamen minutieux par des psychiatres de la recherche, ont été jugés incapables de répondre aux définitions du DSM-IV du trouble bipolaire. Par conséquent, le trouble bipolaire est surdiagnostiqué.

Cela semble simple et digne de reportage; après tout, on peut reprocher à l'industrie pharmaceutique d'avoir posé ce diagnostic, comme tant d'autres, pour vendre ses poisons nocifs, créant des profits pour Wall Street, indépendamment de la prise de poids, du diabète et d'autres effets secondaires sur Main Street . C'est ainsi que le reportage a eu lieu, mais avec un temps égal donné plus tard dans l'article aux chercheurs sur le trouble bipolaire qui ont averti que la maladie est difficile à diagnostiquer et que beaucoup de patients sont également sous-diagnostiqués comme ayant d'autres maladies.
J'ai eu l'occasion de voir l'étude décrite dans la pièce mois avant l'APA, lors d'une autre conférence de recherche, et j'ai donné aux chercheurs les commentaires que je suis sur le point d'écrire ici. Cela pourrait être je me trompe; ou il se pourrait que la critique soit difficile à entendre. De toute façon, je vais risquer de répéter mon point de vue, car je pense qu'il y a une erreur scientifique majeure ici.

Quel est le problème avec l'étude Brown? Cela ressemble à un surdiagnostic direct. Eh bien, cela peut représenter un diagnostic erroné, mais si le diagnostic est terminé, cela doit être démontré d'une autre manière. Le surdiagnostic signifie qu'il est fait plus que d'autres: où est le groupe témoin qui est sous-diagnostiqué, et par erreur étiqueté bipolaire, par contraste? Il n'y en avait pas.

Peut-être plus important encore – et c'est la critique que j'ai faite directement aux chercheurs, sans résultat apparent – l'étude a confondu la fiabilité et la validité, deux termes qui ont besoin d'être définis. La fiabilité signifie (dans ce cas) que deux médecins appellent une maladie (disons, un trouble bipolaire) la même chose; ce qu'ils appellent cela peut être juste ou faux (leurs définitions peuvent ou peuvent ne pas être correctes) mais au moins ils sont d'accord sur ce qu'il faut appeler (leurs définitions). La validité consiste à savoir si leurs définitions sont correctes ou non.

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Cette étude a évalué la fiabilité – dans quelle mesure les médecins sont d'accord – et non la validité – à quelle fréquence les cliniciens ont tort.

Autrement dit: Cette étude montre que lorsque les gens sont appelés bipolaires, ils ne l'ont pas la moitié du temps. (La même chose s'applique pour toutes les conditions psychiatriques, voir ci-dessous). Mais de nombreuses autres études montrent que lorsque les gens ont réellement un trouble bipolaire, ils ne sont pas diagnostiqués avec environ la moitié du temps.

C'est le problème, alors: Il ya un désaccord sur le diagnostic de trouble bipolaire, mais il reste encore sous diagnostiqué, pas sur diagnostiqué.

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Maintenant l'explication:

Les études de fiabilité commencent par un groupe de diagnostics, qui peuvent être corrects ou non, comme dans le cas de l'étude Brown. Ce groupe de patients était considéré comme bipolaire par les cliniciens. Puis les chercheurs (ou un deuxième groupe de cliniciens) réévaluent les mêmes patients avec ce qui est notre étalon-or actuel (un entretien de diagnostic de recherche avec des critères du DSM-IV). Ils étaient en désaccord dans environ 50% des cas. Cela a l'air mauvais. Mais l'affirmation selon laquelle cela représente un surdiagnostic du trouble bipolaire échoue sur le fait que ces données existent aussi avec des résultats similaires lorsque le diagnostic initial par les cliniciens est la dépression unipolaire, ou la schizophrénie, l'alcoolisme, ou le trouble obsessionnel compulsif, ou (d'ailleurs) insuffisance cardiaque congestive. Dans la pratique clinique réelle de la psychiatrie (et beaucoup de médecine), les médecins sont souvent en désaccord. La fiabilité des diagnostics cliniques pour tout diagnostic psychiatrique est rarement supérieure à 50%. Dans une grande étude communautaire (étude épidémiologique du bassin versant, ECA), la fiabilité des diagnostics psychiatriques variait de 5 à 35%. Ainsi, tous les diagnostics sont surdiagnostiqués!

Mais cette conclusion est également erronée. Pour réclamer le mauvais diagnostic (que ce soit au-dessus ou en dessous), nous devons demander la validité . Nous devons savoir si le diagnostic est valide ou non, avant de pouvoir dire s'il est sur ou sous-diagnostiqué. Nous devons commencer par des diagnostics valides de trouble bipolaire, puis évaluer les diagnostics passés des cliniciens pour voir s'ils étaient corrects – et non l'inverse, comme cela a été fait dans l'étude Brown (et même dans la plupart des études sur le surdiagnostic).

Voici une preuve de sous-diagnostic: un échantillon bipolaire valablement diagnostiqué aurait été diagnostiqué, en partie, comme ayant d'autres conditions par les cliniciens du passé. Voici une preuve de surdiagnostic: un échantillon bipolaire valablement diagnostiqué aurait été diagnostiqué, presque toujours, comme ayant un trouble bipolaire par les cliniciens du passé, et valablement diagnostiqué d'autres conditions (comme la schizophrénie ou la dépression unipolaire) auraient été diagnostiqués, en partie, comme bipolaires trouble par les cliniciens passés.

C'est la manière de le faire: pourtant, aucune étude de ce genre n'a jamais été faite qui montre un surdiagnostic du trouble bipolaire. En revanche, quelques études de ce type ont été menées et ont montré sous-diagnostic du trouble bipolaire, et un surdiagnostic de la schizophrénie, la dépression unipolaire, ou le TDAH. Dans ces études, seulement environ 40% des personnes atteintes de trouble bipolaire reçoivent ce diagnostic malgré des épisodes maniaques répétés. Ils sont mal diagnostiqués avec les autres conditions, reçoivent les mauvais médicaments (antidépresseurs, stimulants ou antipsychotiques au lieu de stabilisateurs de l'humeur) et mènent des vies misérables pendant une dizaine d'années, en recevant plus de 3 psychiatres, avant d'être correctement diagnostiqués.

Les médecins peuvent appeler des conditions bipolaires qui ne sont pas bipolaires, tout comme ils appellent des conditions d'insuffisance cardiaque congestive qui ne sont pas une insuffisance cardiaque congestive (manque de fiabilité), mais ils diagnostiquent également d'autres conditions (comme la dépression). ou TDAH) non seulement chez ceux qui en ont mais chez ceux qui ont un trouble bipolaire (sous-diagnostic).

Mon expérience appuie la littérature scientifique qui vient d'être décrite: j'ai vu environ un millier de ces patients au cours de la dernière décennie, et j'ai vu leur vie se retourner quand ils se débarrassent des mauvais médicaments et prennent les bonnes.

Cette aversion envers le trouble bipolaire est un sujet d'intérêt culturel. C'est un fait historique, digne de remarque, que le trouble bipolaire n'a généralement pas été diagnostiqué couramment. Il a été décrit pour la première fois il y a 150 ans par la psychiatrie française et plus tard allemande (en particulier Emil Kraepelin, sur la photo), comme c'est le cas aujourd'hui. (NB: Il n'y avait pas d'entreprises pharmaceutiques fonctionnelles à cette époque).

Mais pendant la plus grande partie du XXe siècle, le trouble mental le plus souvent diagnostiqué était de loin la schizophrénie. Dans les années 1950, par exemple, lorsque les premiers antidépresseurs ont été développés, l'industrie pharmaceutique était relativement indifférente, car on pensait que la schizophrénie était beaucoup plus répandue. Un demi-siècle d'intérêt pour la dépression a suivi – et continue: la dépression a reçu une attention croissante, et une foule de médicaments ont été développés et commercialisés pour cela.

Le trouble bipolaire est resté orphelin, avec un seul médicament générique – le lithium – qui était à peine commercialisé et rarement utilisé. Jusqu'à la dernière décennie, d'autres stabilisateurs de l'humeur n'ont pas été prouvés ou commercialisés, et maintenant qu'on leur accorde une certaine attention, les universitaires et les cliniciens sceptiques s'inquiètent. Il n'en reste pas moins que même si la maladie est au moins aussi courante que la schizophrénie (probablement plus) et peut-être un tiers aussi répandue que la dépression, les fonds consacrés à la recherche et les études scientifiques sur le trouble bipolaire représentent un cinquième ou moins. dépensé ou publié dans la schizophrénie ou la dépression unipolaire. Peut-être que quatre médicaments sont maintenant considérés comme des stabilisateurs de l'humeur, comparativement à plus de trois fois plus d'antipsychotiques ou d'antidépresseurs. Il existe environ vingt centres de recherche sur le trouble bipolaire dans les universités américaines, contre des centaines pour la schizophrénie ou la dépression séparément. L'industrie pharmaceutique commence à faire des recherches sur de nombreux médicaments dans des modèles animaux de dépression ou de psychose, mais presque jamais de manie; ainsi les médicaments sont rarement développés spécifiquement pour le trouble bipolaire.

Trop d' attention semblerait être le dernier problème avec le trouble bipolaire.

Au contraire, il semble y avoir une résistance culturelle à l'ensemble du concept, alors que la dépression ou même la schizophrénie semblent avoir été plus acceptables pour les chercheurs, les cliniciens et le public. Aussi, peut-être que la prétention de surdiagnostic lui-même est attrayante: les gens veulent généralement se faire dire qu'ils sont moins malades, plutôt que plus. Et les attaques contre l'industrie pharmaceutique, bien que souvent valables, suivent facilement ce qui semble être devenu un sport sudorifique.

Pour résumer: manque de fiabilité, oui (comme la plupart des maladies psychiatriques); surdiagnostic, non (contrairement à beaucoup d'autres maladies psychiatriques) – un siècle et demi plus tard, et toujours en cours.