La maladie d'Alzheimer: des échecs répétés

Démences caméléon
En 1976, un éditorial de deux pages dans la revue Archives of Neurology (maintenant JAMA Neurology), écrit par le neurologue Richard Katzman, transforme la maladie d'Alzheimer en une sensation nocturne. Le titre de l'article soulignait l'objectif «La prévalence et la malignité de la maladie d'Alzheimer: un tueur majeur». D'un coup de plume, la maladie d'Alzheimer devient le 4e / 5e tueur dans le monde.

Le secret de Katzman était simple. En éliminant la distinction entre la maladie d'Alzheimer et la démence sénile (de la vieillesse), la maladie d'Alzheimer devient une maladie majeure. Puisque «l'âge» était la seule raison pour laquelle la maladie d'Alzheimer était définie comme distincte de la démence sénile (de la vieillesse) – par le superviseur d'Alois Alzheimer, Emil Kraepelin en 1912 – cela devait être difficile. Mais l'élimination de la définition d'Alois Alzheimer s'est révélée étonnamment facile parce qu'il n'y avait aucune distinction en premier lieu. L'article de Katzman en reconnaissant cette fausse distinction a généré beaucoup de capital politique en soutenant la mission du nouvel Institut national sur le vieillissement. Mais si la raison de définir la maladie d'Alzheimer était fausse, quoi d'autre ne va pas avec notre interprétation de la maladie?

Et cent ans plus tard, nous n'avons toujours aucune idée de ce qui cause la démence. Katzman nous a renvoyé dans le passé, et maintenant, en s'appuyant sur cette tactique politique, les chercheurs ont de nouveau revisité les mêmes problèmes qui les occupaient il y a plus de cent ans.

Histoire
Des anciens Egyptiens à l'époque d'Alois Alzheimer dans les années 1900, la démence était connue et légitimement, redoutée. Les premiers Egyptiens documentent d'abord les cas de ce qui pourrait être la démence plus de deux mille ans avant JC. Dans un texte littéraire du début du IIe millénaire avant notre ère, un poème qui condamne la description du vieillissement est placé dans la bouche de l'administrateur de la ville embaumé et premier historien Ptahhotep:

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La sénescence est venue, la vieillesse est descendue.
La faiblesse est arrivée, l'impuissance revient.
Comme on passe chaque nuit à devenir plus enfantin.
La vue a diminué, les oreilles deviennent sourdes.
La force périt de la fatigue de mon cœur.
La bouche est devenue silencieuse et ne peut pas parler.
Le cœur est épuisé et ne parvient pas à se souvenir d'hier.
Les os font mal à cause de la longueur (des années).
Le bien est devenu mauvais.
Tout le goût est parti.
Quel âge fait aux gens,
Est le mal à tous égards
Le nez est bloqué et ne peut pas respirer
de faiblesse en position debout et assis.

Tout au long de l'histoire, le diagnostic de démence a été confondu avec de nombreux autres troubles. La cause a été expliquée à travers le prisme interprétatif de l'époque. Des Egyptiens antiques qui ont conçu de la démence comme maladie du coeur, au moyen âge où les mauvais esprits ont envahi le corps. Les normes sociales et les modes scientifiques à l'époque dictaient comment la maladie était expliquée, et la démence n'était pas différente. Ce qui était important pour changer cela, c'était comment nous avons catégorisé les maladies, en particulier la démence. Et ceci s'est formé sérieusement à la fin des années 1700 quand les médecins français ont adopté une approche plus formelle et plus objective pour décrire la démence.

Les premiers scientifiques français
Nous reprenons l'histoire en 1797 avec le psychiatre français, Philippe Pinel (1745-1826), qui a inventé le terme démence -derive du latin de signifiant «hors de» et mens signifiant «l'esprit». Un des patients de Pinel était un une femme qui, au bout de quelques années, a perdu la mémoire, la parole et sa capacité à marcher ou à utiliser des objets domestiques courants. Après Pinel autopsié son cerveau. il a décrit le cerveau de la femme comme étant plein de liquide et ayant considérablement rétréci jusqu'à un tiers de la taille normale. Rétrospectivement, le patient de Pinel a probablement eu une hydrocéphalie à pression normale (NPH). À ce jour, NPH fait que plus de 9 à 14% des personnes admises dans les maisons de retraite reçoivent un diagnostic erroné de démence. Mais malgré cette erreur, ce qui était important pour l'époque était l'identification de la démence comme une maladie biologique.

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Après que Pinel eut fait cette connexion biologique, il appartenait à un autre Français, Jean Etienne Dominique Esquirol (1772-1840), de préciser plus précisément les différents types de démences. Esquirol a clairement distingué la démence des manies-psychoses et de la déficience mentale. Il a également distingué entre la démence aiguë, chronique et sénile (de la vieillesse). Son explication est également importante car les différentes causes sont liées à leur caractéristique distinctive plutôt qu'à leur expression (c'est-à-dire qu'elles peuvent être exprimées de la même manière). La démence aiguë était de courte durée, réversible et suivie d'une fièvre, d'une hémorragie ou d'une métastase; la démence chronique était irréversible et provoquée par la masturbation, la mélancolie, la manie, l'hypocondrie, l'épilepsie, la paralysie et l'apoplexie; enfin, la démence sénile résulte de la vieillesse et consiste dans la perte des facultés de l'entendement. Séparer les observations de la démence en catégories distinctes en fonction de ce qui était supposé être la cause a permis de mieux comprendre la démence. Bien que pour la démence sénile "l'âge" était une raison suffisante.

L'opinion de Pinel et Esquirol selon laquelle la démence était due à de nombreux facteurs contrastait avec l'explication utilisée par un médecin français contemporain, Antoine Laurent Jessé Bayle (1799-1858). La vision de Bayle était que la démence était causée par une maladie organique qui provoquait un gonflement dans le cerveau. Inconnu à l'époque, Bayle faisait référence à l'effet de l'infection à long terme par la syphilis. Bayle a également observé que la démence progresse et devient de plus en plus sévère. Cette interprétation était si influente à l'époque que la démence s'appelait aussi la maladie de Bayle et la démence paralytique.

Vers la fin des années 1800, les médecins français ont déjà entamé une discussion sur les différents types de démence et l'identification de la démence sénile, l'observation initiale d'une cause biologique de la démence et le caractère progressif de la maladie.

Scientifiques allemands
Pendant que ce discours se déroulait, il y avait une poussée parallèle pour étudier la démence en Allemagne. Les scientifiques allemands avaient une approche légèrement différente, y compris en attirant un nom différent. La démence sénile a été nommée Presbytophrénie – du grec Presby signifiant «vieux» et phrenia signifiant «esprit» – démence du grand âge. Ce terme a été inventé par le médecin allemand Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899). Avec son associé Ewald Hecker (1843-1909), Kahlbaum introduit un système de classification qui applique des termes décrivant la maladie telle qu'exprimée en fonction des développements biologiques dans le corps. Ces médecins allemands se sont concentrés sur la nosologie – comment les maladies sont classées. Leurs observations et méthodes ont contribué à la façon dont nous classons la maladie aujourd'hui.

Ils ont soutenu qu'en regroupant les troubles mentaux en fonction de la façon dont ils sont exprimés, on ignore comment les maladies évoluent et comment elles affectent la personne. Soutenant Pinel-Esquirol-Bayle affirmation que la cause de la maladie devrait être la caractéristique déterminante de la maladie. Par exemple, une fièvre qui survient en une journée et qui se dissipe en quelques jours est très différente d'une fièvre qui s'allume lentement et dure plus longtemps. Les différences dans la progression de la maladie et le résultat final en tant que méthode de classification des différentes maladies se sont révélées providentielles. L'évaluation de Kahlbaum et Hecker de la classification antérieure des maladies était que les médecins avaient souvent des préjugés. En faisant des jugements sur la similitude entre les maladies, on a empêché les médecins d'avoir un aperçu utile de ses causes et de la façon d'aborder le traitement.

Il y avait une convergence entre les médecins français et allemands au tournant du 20ème siècle. À l'époque, les dernières étapes de l'infection bactérienne de la syphilis, qui entraîne la démence neurosyphilis, représentaient entre 10 et 24% de tous les patients hospitalisés en santé mentale à l'époque. C'est ce qui a conduit Bayle à identifier les causes physiques de la démence, mais ne savait pas que c'était la syphilis. En fait, la spécialisation d'Alois Alzheimer – et comment il a rencontré sa femme, veuve d'un de ses patients – était un expert dans le traitement de la syphilis. En 1910, Alzheimer connaissait déjà le lien entre la syphilis et les plaques et les enchevêtrements qui caractérisent sa maladie. Cette cause biologique a encouragé d'autres parallèles entre une infection et la démence sénile.

Mais Kahlbaum et Hecker s'éloignaient des explications simplistes des maladies. Ensemble avec Emil Kraepelin (1856-1926), qui a plus tard inventé la maladie d'Alzheimer, ces trois hommes ont également partagé un profond scepticisme pour la localisation du comportement dans le cerveau. De telles explorations cérébrales devenaient très populaires durant la seconde moitié du 19ème siècle. Paul Broca (1824-1880) et Carl Wernicke (1848-1905) menaient un travail de pionnier sur la localisation des fonctions cérébrales, en particulier dans la parole. Mais Kahlbaum-Hecker-Kraepelin avait de plus grandes inquiétudes qu'une telle concurrence collégiale.

Compétition
Les années 1900 ont vu une explosion de la prolifération académique. Parmi les scientifiques les plus célèbres de l'époque figuraient Max Planck (physique quantique), Albert Einstein (physique), Marie Curie (rayons X), Sigmund Freud (psychanalyse), Niels Bohr (physique), Ivan Panlov (médecine / psychologie). ), Santiago Ramón y Cajal (neurosciences), Franz Boas (anthropologie), Wilhelm Wundt (psychologie expérimentale), Richard J. Ussher et Robert Warren (zoologie), Ferdinand von Zeppelin (aéronautique) parmi tant d'autres. Avec la nouvelle science-fiction de HG Wells, le début des années 1900 a vu une prolifération de disciplines académiques et un nouvel espoir pour la méthode scientifique.

Pour l'étude émergente sur la démence et la maladie d'Alzheimer nouvellement identifiée par Emil Kraepelin, il y avait d'autres considérations. Il y avait surtout la menace perçue (et réelle) que la psychiatrie faisait face à la psychanalyse et à la psychologie. L'exemple en est l'histoire d'Anna O, maintenant connue sous le nom de Bertha Pappenheim (1859-1936), dont la «cure» psychanalytique a créé ferveur et excitation. Une féministe juive autrichienne, Bertha Pappenheim souffrait de paralysie hystérique, de convulsions, d'hallucinations et de perte de la parole, sans cause physique apparente. Josef Breuer a ostensiblement réussi à soigner Anna en l'aidant à se remémorer des souvenirs oubliés d'événements traumatisants. Les psychanalystes ont proposé que les symptômes physiques sont souvent les manifestations superficielles de conflits profondément refoulés. Au tournant des années 1900, après des siècles de traitement de la folie comme une malédiction mystique, voici une réponse claire et une solution claire. Après avoir distingué l'idiotie, l'épilepsie et le crétinisme, les autres maladies avaient la possibilité d'être psychosomatiques. Avec le recul, nous savons maintenant que ces études de cas particuliers – y compris Bertha Pappenheim – n'ont pas été guéries, et la cause probable de ces expressions d'hystérie étaient de nature biologique.

En plus de la nouvelle vogue des modèles psychanalytiques, il y avait une interprétation complémentaire de la maladie défendue par le propre mentor de Kraepelin, Wilhelm Wundt. Kraepelin présenta sa thèse sur «L'influence de la maladie aiguë sur la cause des troubles mentaux» sous Wundt, pour laquelle il obtint son diplôme de médecine en 1878. Un an plus tard, Wundt fonda le premier laboratoire formel de recherche psychologique à l'Université de Leipzig. Wundt et les psychologues expérimentaux ont promu l'idée que nous apprenons comment nous comporter, y compris lorsque nous nous comportons anormalement, une théorie très en accord avec la vision du psychanalyste de la maladie. Au tournant du siècle en Allemagne, les théories psychologiques devenaient la nouvelle norme. Kraepelin et son personnel n'approuvaient pas cette interprétation de la maladie mentale. Max Isserlin, un assistant de Kraepelin, a fait des remarques désobligeantes sur le fait que les psychanalyses étaient une «mythologie complexe» que Freud identifiait comme des arguments venant «de la clique la plus noire de Munich», se référant au personnel clinique de Kraepelin. Une telle animosité a finalement conduit Isserlin à être personnellement expulsé par Jung en 1910, du Congrès de l'Association psychanalytique de Nuremberg. Malgré cette animosité évidente, il y avait aussi un défi intellectuel. Tandis que les psychologues et les psychanalystes croyaient à plusieurs reprises qu'ils commençaient à comprendre les maladies mentales, que pouvait offrir la psychiatrie?

Kraepelin, un administrateur chevronné, était conscient de ce désir constant de réponses. Les aspirations pour une panacée étaient réelles. Kraepelin avait besoin de distinguer la psychiatrie de «l'apprentissage» des psychologues et de «l'inconscient» des psychanalystes. Ce faisant, il a dû recourir à la biologie de la maladie mentale. La psychiatrie pourrait contribuer à l'aspect biologique de la santé mentale.

La contribution de la biologie
Kraepelin (avec Eugen Bleuler) a obtenu un succès différent en différenciant la schizophrénie d'une variété de troubles mentaux. Le recensement américain de 1880 ne distingue que sept catégories de maladies mentales: la manie, la mélancolie, la monomanie, la parésie, la démence, la dipsomanie et l'épilepsie. Psychose a été catégorisée comme l'hystérie, la mélancolie, la manie et la paranoïa. Dans ce marasme de troubles, Kraeplein différencie la démence prématurée (praecox) (schizophrénie) et la «maniaco-dépression» en deux formes distinctes de psychose. Bien que la schizophrénie ait déjà été décrite comme la démence précoce, d'abord en 1852 par le médecin français Bénédict Morel puis en 1886 par Heinrich Schule, c'est Arnold Pick en 1891 qui définit la schizophrénie comme un trouble psychotique (l' hébéphrénie du hébé grec «jeune» et phrenia "esprit"). En 1911, Eugen Bleuler a révisé cette idée, en rebaptisant « démence précoce» (démence prématurée) comme schizophrénie.

Kraepelin est revenu aux scientifiques français Pinel-Esquirol-Bayle en plaidant pour une cause biologique à la schizophrénie par des processus anatomiques ou toxiques (encore inconnus.) Lorsque, à sa deuxième tentative, Alzheimer a réussi à publier ses observations sur Auguste Deter, Kraepelin a sauté sur l'occasion de renforcer l'accent biologique de la maladie en élevant la maladie d'Alzheimer comme différente de la démence sénile. Comme pour la schizophrénie, Kraepelin suggérait que la maladie d'Alzheimer était causée par des processus anatomiques ou toxiques encore inconnus.

Avance rapide jusqu'en 2017, avec des outils biologiques de plus en plus puissants qui sont maintenant disponibles, nous sommes sur le point d'entrer dans ce portail qui a été créé il y a plus d'un siècle.

Biomarqueurs
Les lignes directrices de la maladie d'Alzheimer, publiées en 2011 par le National Institute on Aging et l'Association Alzheimer des États-Unis, ont tenté de définir comment les mesures biologiques peuvent utilement classer les maladies mentales. Comme pour les premiers pionniers Kahlbaum, Hecker et Kraepelin, une nouvelle méthode est en cours de conception pour mieux répondre à la question de savoir ce qu'est la démence. La classification psychiatrique actuelle des maladies – Manuel diagnostique et statistique (DSM-5) et Classification internationale des maladies (CIM-10) – est axée sur la fiabilité, mais sa validité est faible. Répétant le conflit entre les premiers scientifiques allemands et allemands il y a plus de cent ans, il y a maintenant un glissement de l'expression de surface de la maladie à la recherche des causes sous-jacentes, mais maintenant nous pouvons mieux mesurer les indicateurs biologiques que par le passé.

Pour permettre cette mise en évidence biologique, et contrairement au DSM-5 et à la CIM-10, un nouveau critère de classification est encouragé. Critères de domaine de recherche (MRC) est une nouvelle classification des maladies initiée par Thomas Insel, directeur de l'Institut national de la santé mentale des États-Unis. Insel travaille maintenant pour Google Life Sciences sous un nouveau nom: Vérily, une société de santé à but lucratif. RDoC soutient que les troubles mentaux sont des troubles biologiques impliquant des circuits cérébraux. Et le premier test de l'approche de RDoC est avec la démence. Reflétant l'affirmation de Bayle en 1882 selon laquelle l'inflammation des membranes entourant le cerveau et la moelle épinière causait une maladie mentale, RDoC suit une longue lignée de psychiatres à la recherche de marqueurs biologiques pour la santé mentale.

Déterminisme biologique de la démence.
L'accent mis par RCD sur les circuits neuronaux comporte de nombreux défauts qui excluent la recherche sur les processus et les mécanismes psychologiques. Ce n'est pas nouveau et il suffit de voir les arguments à la fin des années 1800 pour comprendre ces critiques. Par exemple, les collègues de Bayle, en particulier Esquirol, ont fait valoir que, bien qu'il puisse y avoir une corrélation, il n'y a aucune indication de causalité. Même si la causalité peut être identifiée, elle n'explique pas toutes les démences. Et il y a d'autres préoccupations qui ont été exprimées plus tôt dans l'histoire. Surtout par Erich Hoche (1865-1943) sur notre incapacité à identifier avec précision les maladies mentales; Karl Birnbaum (1878-1950) sur la façon dont les troubles sont exprimés différemment par les individus ou les cultures; Robert Gaupp (1870-1953) sur les facteurs psychosomatiques qui impliquent des facteurs mentaux, émotionnels ou comportementaux. Et bien sûr, nous savons maintenant que ces critiques restent valables à ce jour. RDoC les efface, non pas en ignorant ces facteurs, mais en négligeant leur influence et leur importance. Il réussit à le faire parce qu'il se concentre sur la démence.

Nous ne savons toujours pas ce qu'est la démence. Le problème fondamental est celui de la prise de 22-afin de pouvoir différencier les maladies dont nous avons besoin pour comprendre leurs causes et comprendre les causes dont nous avons besoin pour pouvoir les différencier. Nous devons être conscients de l'histoire afin d'arrêter ce cycle d'oscillation entre la fausse dichotomie biologique versus tout le reste. La normalité n'est pas simplement l'absence de pathologie. De nombreux symptômes existent sur un spectre ou un continuum à partir d'expressions douces qui peuvent être considérées comme des variantes de la normalité à travers des symptômes sévères associés à une déficience. Une façon d'échapper à cette énigme est d'ignorer l'expression de la maladie et d'accepter la «cause» sous-jacente comme preuve. Mais ce que RDoC ignore c'est qu'il y a beaucoup de marqueurs biologiques et que le cerveau est l'entité la plus complexe de l'univers. Dans de telles circonstances, vous devez aborder la démence comme un problème de santé publique, où de nombreuses causes sont présentes. Une approche que MRC continue d'ignorer. Serait-ce parce que vous ne pouvez pas commercialiser la santé publique?

© États-Unis Copyright 2017 Mario D. Garrett