Récemment, j'ai été arrondir à l'hôpital avec les résidents médicaux, lorsque le sujet de la TVP, la thrombose veineuse profonde, a surgi. Les patients ayant des problèmes circulatoires au niveau des membres inférieurs signalent souvent une douleur au mollet, mais la question de savoir si la douleur est thrombotique est ambiguë. Dans ma journée (et maintenant je ressemble à un curmudgeon que je deviens rapidement), nous cherchions le "signe de Homan": vous saisissiez le pied du patient et le fléchissais vers le haut. Si le mouvement générait de la douleur, il s'agissait d'un caillot ou d'un embole. Quand j'ai mentionné le signe de Homan par rapport au patient que nous venons de voir, un des résidents a cité une étude clinique récente – un «médicament fondé sur des preuves» ou un essai EBM – qui indiquait que Homan était prédictif dans seulement 30% des cas. L'article recommandait l'imagerie Doppler pour établir un diagnostic, bien qu'ils ne disaient pas qui, précisément, devrait recevoir l'imagerie compte tenu de la nature essentiellement silencieuse de la TVP.
Le référencement des études EBM est courant sur les salles ces jours-ci. La nouvelle génération est enthousiasmée par les meilleures preuves médicales tirées de ces expériences cliniques et rapides avec des statistiques qui prouvent ou réfutent un mode de diagnostic ou de traitement. Il y a beaucoup à dire sur EBM (et beaucoup de gens le disent), mais pour l'instant, je m'en tiendrai à mon anecdote. Ce que je lui ai dit à propos de Homan: "Au moins, c'est gratuit."
C'était une blague mais pas seulement une blague. La décision d'opter pour une imagerie ultrasonore coûteuse est un exemple d'un changement majeur dans notre approche des patients: commander un test! faire une procédure! Ces impulsions donnent parfois – pas toujours – des réponses définitives, mais elles engendrent aussi des coûts incroyablement élevés. Mon approche à l'ancienne a l'avantage d'être non invasive, économique et, surtout, amicale.
Le signe de Homan n'est qu'une des nombreuses techniques traditionnelles associées à l'examen physique. L'agenda traditionnel – palpation (toucher), percuss (tapoter), ausculter (écouter), inspecter (regarder) – était une approche pratique du diagnostic, reposant sur des données sensorielles et cliniques. compétence. Maintenant, les médecins voyagent légers, PDA dans leurs poches, mais le sac médical du passé, contenant un marteau réflexe, un otoscope et un stéthoscope, était un témoignage volumineux de la physicalité de l'examen physique. Et comme le dit le vieil adage, "la partie la plus importante du stéthoscope est entre les oreilles." Nos esprits étaient remplis d'informations physiologiques et d'exemples cliniques; nous avons cherché le «pourquoi» d'un murmure ou d'une éruption cutanée, et nous avons cherché des signes classiques lorsque nous avons examiné des patients, apportant ainsi notre expérience de voir beaucoup d'autres avec des résultats similaires. Mais demandez à un stagiaire de la culture actuelle ce qui est mieux, un esprit ou un ordinateur, une anecdote ou un algorithme, et ils vous diront que c'est une évidence.
Je partirai pour une autre occasion pour savoir si les études EBM et l'analyse statistique des preuves sont toujours aussi fiables qu'elles prétendent l'être. Pour l'instant, j'aimerais souligner ce que nous perdons à mesure que nous nous dirigeons vers des types de preuves plus numériques et des formes plus technologiques de diagnostic et de traitement. L'examen physique devient presque obsolète. Le PCP de nos jours est susceptible de faire une routine pro forma, en écoutant le cœur, en vérifiant les yeux, les oreilles et la gorge, mais sans intention diagnostique sérieuse. Le premier signe de n'importe quoi même un peu inhabituel et, whoosh, vous êtes parti chez le spécialiste pour quelque chose de cher. Outre la navette rapide vers les tests et les procédures – le syndrome de surdiagnostic dont on a beaucoup parlé récemment (voir, par exemple, Overdiagnosed de H. Gilbert Welch) – la nature entière de la visite au bureau a changé pour le pire. Au lieu d'accorder une attention sérieuse au récit du patient et au toucher respectueux du corps du patient, le médecin examinera probablement la plupart du temps un ordinateur, évaluant les valeurs de laboratoire comme le cholestérol, la créatinine et la numération des globules blancs. sucre dans le sang. Le vivant devant lui ne vaut guère le coup d'œil.
Un exemple concret: Leslie, que j'ai traitée pour des calculs rénaux, a déménagé dans une communauté de retraités en Floride où elle a un nouveau PCP très différent de son ancien. Le nouveau est un gars EBM tout le chemin. Il ne lui prescrira pas d'insuline si elle ne prend pas ses statines pour contrôler son taux de cholestérol, ce genre de personne. (Et nous ne sommes même pas si sûrs des statines.) Mais la chose que Leslie déteste le plus, c'est qu'il ne la touche jamais. Elle lui a dit que son vieux médecin avait l'habitude de ressentir les pulsations dans ses pieds, de vérifier les problèmes circulatoires liés à son diabète; ce nouveau a dit, "Voir votre podiatre." Il est vraiment seulement intéressé par les chiffres. Les corps, pas tellement.
D'une certaine manière, nous l'obtenons exactement à l'envers. Il y a peu de temps, un stagiaire m'a dit, après avoir écouté le cœur d'un patient: «N'est-il pas étonnant que vous puissiez entendre à travers un stéthoscope ce que vous voyez sur un écho !!» Il semblait penser que l'échocardiogramme était sophistiqué et cher. la clé, plutôt que le stéthoscope sur la poitrine du patient. Dans ma journée, nous avions l'habitude de respirer sur le disque du stéthoscope pour le réchauffer avant de le mettre contre la peau du patient. Peut-être que c'est un effet de ma formation, mais je pense que l'examen physique n'est pas seulement une opportunité diagnostique mais une occasion de faire une relation. L'autre jour, j'ai vu un homme qui venait pour une évaluation de sa fonction rénale. Il préférait ne pas enlever sa chemise, alors j'écoutais son cœur à travers ses vêtements. Il portait un de ces polos Ralph Lauren et quand j'ai eu fini, j'ai demandé s'il s'agissait d'un poney de polo brodé sur le devant. Il a dit: Oui, c'était le cas, et j'ai dit: «Eh bien, pas étonnant que j'aie entendu un galop.» (Un galop est une sorte de son cardiaque anormal.) Nous avons rigolé, cela l'a mis à l'aise et l'a aidé à parler sur les questions difficiles liées à son rein défaillant.
Nous ne savons pas tout sur tout en médecine, malgré nos essais cliniques contrôlés randomisés et notre pharmacopie moderne. Parmi les choses que nous ne savons pas, il y a l'effet de la relation, de l'optimisme, de la compassion et du toucher sur le cours de la maladie chronique. L'imposition ancienne des mains peut avoir plus d'importance que nous imaginons dans la façon dont les patients vivent leurs corps et leurs maladies.
Alors, voici le signe de Homan. Au moins, c'est gratuit.
