L'aspirine peut prévenir les crises cardiaques mais ça me donne mal à la tête

L'aspirine fait depuis longtemps partie de notre arsenal thérapeutique pour le traitement aigu des crises cardiaques. En plus de ses propriétés analgésiques plus familières, l'aspirine aide à garder les artères obstruées ouvertes en bloquant l'action des plaquettes, acteurs clés de la cascade de coagulation sanguine qui survient lors d'une crise cardiaque ou d'un accident vasculaire cérébral. En conséquence, les personnes qui se présentent à la clinique ou à l'urgence avec des douleurs thoraciques reçoivent souvent de l'aspirine dès qu'elles entrent dans la pièce. L'aspirine est également devenue un élément standard de la prévention secondaire des crises cardiaques et des AVC, c'est-à-dire dans la prévention d'une deuxième crise cardiaque ou d'un AVC chez les personnes qui en ont déjà eu un. Plus récemment, il y a eu un grand intérêt pour l'aspirine chez les personnes qui n'ont jamais eu d'accident cardiovasculaire mais qui sont plus à risque d'en avoir un – par exemple, un homme de 58 ans qui a une pression artérielle mal contrôlée. Bien que les études varient, les preuves suggèrent que chez les bonnes personnes l'aspirine peut prévenir jusqu'à 50 pour cent des premières crises cardiaques. Des données similaires montrent que dans les bonnes personnes, l'aspirine prévient également les premiers AVC. Par conséquent, j'aime dire: "Une aspirine par jour maintient les attaques cardiaques et les coups de loin."

Mais à partir de là, il devient difficile. Savoir qui sont les «bonnes personnes» n'est pas aussi simple qu'on pourrait l'espérer. L'aspirine est efficace dans la prévention des crises cardiaques et des accidents vasculaires cérébraux chez certaines personnes et pas d'autres. Qui plus est, les personnes que l'aspirine prévient les crises cardiaques ne sont pas nécessairement les mêmes personnes dans lesquelles elle prévient les accidents vasculaires cérébraux. En même temps, il existe des risques sérieux pour l'aspirine. Parce qu'il inhibe la coagulation du sang, l'aspirine augmente le risque de saignement gastro-intestinal et certains types d'accidents vasculaires cérébraux appelés AVC hémorragiques. Il y a donc des gens qui bénéficieraient de l'aspirine mais pour qui les risques de l'aspirine sont trop importants. La question est donc de savoir comment savoir si quelqu'un est un bon candidat pour l'aspirine? Comment identifier les patients chez qui les bénéfices de l'aspirine sont susceptibles de l'emporter sur les inconvénients?

Le US Preventive Services Task Force (USPSTF) a récemment présenté les nouvelles recommandations pour aider les médecins à répondre à cette question (publiée en mars 2009). Leurs lignes directrices recommandent l'aspirine pour:

• Les hommes âgés de 45 à 79 ans lorsque les avantages de la réduction des crises cardiaques l'emportent sur les inconvénients potentiels des saignements gastro-intestinaux.
• Les femmes âgées de 55 à 79 ans lorsque les avantages de la réduction des accidents ischémiques l'emportent sur les inconvénients potentiels des saignements gastro-intestinaux.

Ces lignes directrices reflètent la conclusion de l'USPSTF que l'aspirine réduit seulement les crises cardiaques chez les hommes et ne réduit que les AVC chez les femmes. Pour les femmes de moins de 55 ans et les hommes de moins de 45 ans, ils déconseillent l'aspirine pour la prévention primaire. Pour les hommes et les femmes de 80 ans ou plus, ils concluent que les données sont insuffisantes pour recommander pour ou contre l'aspirine.

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Bien que les directives soient utiles, elles ne sont pas entièrement satisfaisantes. À un certain niveau, ils nous donnent des conseils très précis: l'aspirine doit être envisagée chez les hommes de 45 à 79 ans et les femmes de 55 à 79 ans. Mais d'un autre côté, ils laissent beaucoup de place à l'ambiguïté. avantages de l'aspirine l'emportent sur les inconvénients? Dans les documents justificatifs, l'USPSTF nous donne des indications supplémentaires basées sur le score de risque Framingham d'un patient (méthode validée pour estimer le risque d'événement cardiovasculaire sur 10 ans d'un patient en utilisant des informations cliniques telles que l'âge, le sexe, le tabagisme et la pression artérielle, vois ici). Pour un genre et une tranche d'âge donnés, ils fournissent des scores de risque de Framingham au-dessus desquels les bénéfices de l'aspirine sont susceptibles de dépasser les risques. Par exemple, chez les hommes de 60 à 69 ans, si le risque de crise cardiaque sur 10 ans est supérieur à 9%, les avantages de l'aspirine dépassent les inconvénients. Cette évaluation nécessite deux étapes: premièrement, utiliser des «calculateurs de risque» établis pour déterminer le score de risque sur 10 ans du patient (disponible en ligne ou sous forme de feuilles d'une page) et deux, déterminer si un patient présente un risque plus élevé de saignement gastro-intestinal. Utilisation d'AINS, antécédents d'ulcères d'estomac). Peu importe si ces détails sont accablants – disons simplement que faire ces déterminations n'est pas du tout simple et même pour les médecins peuvent être source de confusion, pour ne pas mentionner difficile à mettre en œuvre dans une visite de bureau de 10 minutes.

Si ce n'était pas assez compliqué, ajoutez au mélange le fait que tous les médecins ne sont pas d'accord avec le US Preventive Services Task Force. L'American Heart Association (AHA) émet des recommandations sur l'aspirine pour la prévention primaire qui diffèrent considérablement des lignes directrices de l'USPSTF. Pour un, ils concluent que chez les femmes l'aspirine peut prévenir les crises cardiaques, en plus de prévenir les accidents vasculaires cérébraux. En fait, ils recommandent l'aspirine pour prévenir les crises cardiaques chez toutes les femmes âgées de 65 ans et plus à condition que leur pression artérielle soit contrôlée et qu'elles ne présentent pas de risque accru de saignement gastro-intestinal. Chez les femmes de moins de 65 ans, ils recommandent l'aspirine pour prévenir les crises cardiaques chez les femmes à haut risque qui ne présentent pas de risque accru de saignement gastro-intestinal, y compris les femmes atteintes de diabète, d'insuffisance rénale terminale ou d'antécédents de maladie athéroscléreuse. Pourquoi ces lignes directrices diffèrent-elles tellement des lignes directrices de l'USPSTF dans une autre discussion en soi, mais cela laisse les médecins dans l'incapacité de savoir quelles sont les lignes directrices à respecter.

Prendre en compte ces ambiguïtés et déterminer comment les appliquer au patient en face de moi est difficile et parfois frustrant. Je sais que l'aspirine peut aider certains de mes patients à réduire leurs risques d'avoir un jour une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral. Ces deux maladies sont assez effrayantes que je veux faire de mon mieux pour les prévenir. D'un autre côté, je ne veux pas en faire trop. Le saignement gastro-intestinal est un problème grave qui, dans le pire des cas, nécessite une transfusion sanguine, des procédures endoscopiques et même une intervention chirurgicale. En même temps, chaque médicament supplémentaire que je prescris à mes patients est un fardeau qui complique davantage leur régime médical. Alors, où tout cela me laisse-t-il ainsi qu'à mes patients? Au moment d'écrire ces lignes, je n'ai pas toutes les réponses. Je ne sais toujours pas quelles lignes directrices sont les meilleures à utiliser. Je ne sais pas comment estimer de manière fiable les avantages et les inconvénients de l'aspirine, en particulier chez les femmes. Et je ne sais pas comment décider qui sont les «bonnes personnes» à qui prescrire l'aspirine. Ce que je sais, c'est qu'il y a des patients qui pourraient un jour souffrir d'une crise cardiaque ou d'un accident vasculaire cérébral qui aurait pu être évité en toute sécurité avec de l'aspirine. Si je suis honnête avec moi-même, je sais que certains de mes patients sont parmi eux. La seule question est de savoir lesquels.

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Droit d'auteur Shantanu Nundy, MD

Si vous avez aimé ce message, veuillez visiter le site Web du Dr Nundy à http://beyondapples.org ou lire son livre, Restez en bonne santé à tous les âges .