Prenons une petite pause dans la discussion du développement historique des émotions modernes et de la maladie mentale moderne – c'est-à-dire de l'esprit moderne – poursuivies dans les articles précédents de ce blog, et nous concentrons plutôt sur le présent. Le 22 mai est la date de publication officielle du très remarqué DSM-5, un jour important pour tous ceux qui s'intéressent de près ou de loin à la santé mentale, aux patients et aux professionnels qui tentent de les aider, et donc pour beaucoup la communauté Psychology Today . Le manuel a fait l'objet de sévères critiques pendant des mois avant sa publication; il semble que presque personne n'a un mot à dire à ce sujet, le temps et les efforts consacrés à sa préparation semblent avoir été largement gaspillés. Le pauvre bébé risque d'être mort à son arrivée, mort-né, sa propre famille s'étant détournée, ne voulant pas l'embrasser. Il y a juste une semaine, le puissant NIMH l'a presque complètement renoncé.
Mais pourquoi est-ce une telle déception? Et qui ou quoi est à blâmer pour les problèmes avec DSM-5? La réponse à la première question, je dirais, ne réside pas dans quelque chose que DSM-5 apporte aux versions précédentes du manuel (que ce soit en termes d'additions ou de soustractions), mais dans ce qu'il ne change pas du tout. La réponse réside dans le fait qu'elle ne résout pas le problème fondamental de la psychiatrie et de la psychologie, c'est-à-dire qu'elle ne leur permet pas de comprendre le processus mental humain, l'esprit sain ou malade. Ce n'est évidemment pas un problème que le DSM-5 crée ou qui a été créé par l'une des versions précédentes de ce document. C'est le problème au cœur de l'établissement psychiatrique / psychologique / de santé mentale dans son ensemble – à la fois dans sa recherche et dans ses branches cliniques, et en incluant en premier lieu son institution centrale, la plus puissante et la plus riche, NIMH.
Selon les documents de prépublication, l'essence du nouveau DSM réside dans les modifications qu'il introduit dans la nosologie psychiatrique étendue, en ajoutant spécifiquement des catégories diagnostiques à des maladies d'origine biologique inconnue et à une étiologie incertaine. Mais le vrai problème réside beaucoup plus profondément dans la compréhension de ces maladies mêmes; c'est le problème avec les anciennes catégories diagnostiques fondamentales et universellement acceptées du trouble de la pensée contre les troubles affectifs, ou la schizophrénie contre la dépression maniaque et unipolaire, sur laquelle toutes les autres catégories diagnostiques de maladie mentale d'étiologie inconnue, nouvelle et pas nouveau, sont basés. L'approche de DSM est similaire à la tentative de sauvetage d'une maison, qui s'effondre parce qu'elle repose sur des fondations défectueuses, en y ajoutant une nouvelle couche de peinture et de nouveaux volets. Ce qui est nécessaire, au contraire, c'est de démonter la structure, d'établir une base solide, puis de reconstruire la maison par-dessus.
DSM-5, et DSM en général, est juste une expression de la confusion croissante dans la communauté de santé mentale (y compris les chercheurs et les cliniciens, et la psychiatrie et la psychologie avec leurs contingents de neurosciences) en ce qui concerne la nature des processus mentaux humains- ou l' esprit – tout à fait. Avant que cette confusion soit dissipée, aucun des problèmes avec le DSM et la pratique de santé mentale qui en résulte ne peuvent être résolus. Et la critique du DSM devrait en toute équité s'appliquer également à ses critiques et juges, tels que le NIMH.
Malgré sa focalisation biologique presque exclusive et l'équation de l'esprit et du cerveau, la source de l'incompréhension de l'esprit des professionnels de la santé mentale réside dans leur déviation de la norme en biologie. La psychiatrie et la psychologie considèrent l'individu humain comme leur sujet. La biologie, en distinction, étudie le monde organique. Le facteur causal le plus important en biologie est l'environnement dans lequel les organismes se trouvent (penser à la sélection naturelle) et aucune spécialisation dans cette science puissante, parmi les sous-disciplines dont la neuropsychiatrie et la neuropsychologie, au moins, voudraient se se limiter à l'étude d'une forme de vie isolée de l'environnement. Considérons, par exemple, des spécialisations médicales (ie biologiques appliquées) comme la gastro-entérologie ou la pneumologie: est-il possible d'imaginer un médecin qui ne serait pas conscient que le processus de digestion est nécessairement affecté par la nature et la quantité de nourriture digérée par l'estomac? le processus de respiration par la nature et la quantité de l'air inhalé? Non, parce que c'est ce que font nos organes: ils traitent les apports de l'environnement, et ces apports ont au moins autant à voir avec notre santé et notre maladie que la structure et la physiologie des organes qui les traitent. Pourtant, nous oublions cela quand il s'agit du cerveau et du traitement mental – l'esprit.
L'environnement du cerveau humain est beaucoup plus complexe que celui de l'estomac et des poumons, ou que l'environnement du cerveau des autres animaux. La plupart de ses apports ne viennent pas du monde organique et physique, mais plutôt du monde des significations et des systèmes symboliques qui les véhiculent, c'est-à-dire la culture. Si la digestion peut être définie comme ce qui arrive à la nourriture, et ce que la nourriture fait, l'estomac, l'esprit, par analogie, peuvent être conceptualisés comme ce qui arrive à la culture et au cerveau (humain). Il est très probable que la plupart des maladies mentales (comme la plupart des maladies gastro-intestinales ou pulmonaires) proviennent de l'ingestion de l'organe de traitement, plutôt que de l'organe lui-même, c'est-à-dire qu'elles sont causées par la culture. Les professions de santé mentale n'y prêtent aucune attention et aucune révision du DSM ne les amènera à améliorer leur capacité à aider les malades mentaux.
Pour résoudre le problème de l'établissement psychiatrique / psychologique / de santé mentale, que le DSM n'a pas réussi à faire (décevoir ses plus proches associés), il faut d'abord interroger et analyser les catégories diagnostiques fondamentales utilisées par cet établissement, les considérer contre les preuves cliniques, neurobiologiques, génétiques et épidémiologiques existantes, et – le plus important – apportent dans le mélange les données culturelles inédites. Il est probable que sur cette base on arriverait à la conclusion à laquelle je suis parvenu, que les deux maladies discrètes (schizophrénie et maniaco-dépressive) ou même trois (schizophrénie, maniaco-dépression et dépression unipolaire) sont mieux conceptualisées – et donc traitées – comme la même maladie, avec une cause ( et culturelle ), qui s'exprime différemment en fonction des circonstances dans lesquelles cette cause devient opérationnelle. Les épidémiologistes psychiatriques, au moins, ont longtemps soupçonné que "la boîte noire de la culture" est un facteur important contribuant à ces maladies. Cependant, comme l'indique la phrase, ils n'ont pas les moyens de comprendre ou même d'examiner sa contribution. Déballez la "boîte noire" et ajoutez une dimension manquante mais essentielle au kit d'outils de diagnostic, que le nouveau DSM, comme les anciens, ne tient pas compte.
Liah Greenfeld est l'auteur de Mind, Modernity, Madness: L'impact de la culture sur l'expérience humaine
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