C'est le dernier, et peut-être le dernier, de plusieurs débats avec Bob Whitaker sur le rôle des antipsychotiques dans le traitement des symptômes psychotiques. Il a été déclenché par un récent échange de courriels qui a clarifié nos domaines d'accord et de désaccord. Le blog de Bob résumant ses opinions et comment il est arrivé à eux peut être trouvé à http://www.madinamerica.com/2016/01/me-allen-frances-and-climbing-out-of-a-pigeonhole/
Bob et moi sommes fortement d'accord sur ce qui suit:
1) Les médicaments antipsychotiques sont utilisés trop souvent chez les personnes qui n'en ont pas besoin.
2) Même si nécessaire, les doses sont souvent trop élevées et la polypharmacie trop fréquente. 3) Les antipsychotiques ne sont ni tous bons, ni tous mauvais. Utilisés de manière sélective, ils sont nécessaires et utiles. Ils sont nocifs lorsqu'ils sont utilisés de manière négligente et excessive.
4) Le traitement des personnes atteintes de psychose repose beaucoup trop sur la médication seule, beaucoup trop peu sur l'engagement social, la psychothérapie, la réadaptation professionnelle et la fourniture d'un logement adéquat. Nous aimons tous deux les modèles de normalisation et de récupération offerts par Trieste, Open Dialogue et Hearing Voices. https://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201309/psychiatry-hearing-voices-dialogue-eleanor-longden
5) Les soins prodigués aux malades mentaux aux États-Unis sont une catastrophe qui fait honte à notre pays. http://www.psychiatrictimes.com/couch-crisis/worlds-best-and-worst-places-be-mentally-ill
Bob et moi sommes en désaccord sur ce qui suit:
1) Bob croit que l'utilisation à long terme des antipsychotiques aggrave les symptômes psychotiques. Il recommande donc aux patients d'essayer d'éviter complètement les médicaments antipsychotiques ou de les réduire progressivement, dans la mesure du possible.
2) Bob croit que les symptômes psychotiques reviennent lorsque les médicaments sont arrêtés en raison du retrait du médicament, et non de la rechute du trouble initial qui a mené à l'utilisation des antipsychotiques.
3) Les opinions et les préjugés de Bob ont été façonnés par sa formation en tant que journaliste d'investigation et par ses expériences avec des personnes relativement en bonne santé qui ont été blessées par trop de médicaments. Mes opinions et mes préjugés ont été façonnés par ma formation de psychiatre clinique et de recherche. Comme Bob, j'ai vu beaucoup de gens blessés en prenant trop de médicaments, mais contrairement à Bob, j'ai aussi vu beaucoup de gens blessés en n'en prenant pas assez.
4) Le plaidoyer de Bob est ambitieux, global et orienté vers l'avenir, ce qui nécessite une reconception radicale de l'approche américaine envers les personnes atteintes de psychose. Je suis davantage préoccupé par les besoins désespérés et insatisfaits des patients qui vivent des vies épouvantables dans le moment présent. En poursuivant son programme à long terme, je crois que Bob se méprend sur ce qui est le mieux pour les personnes gravement malades dans le présent. Son traitement idéal recommandé ne peut avoir une chance de succès dans un système de traitement idéal. Les gens qui pourraient bien faire avec moins de médicaments dans son monde idéal ont souvent de terribles ennuis s'ils essayent d'arrêter la médecine dans notre monde réel honteusement négligent.
5) Bob agit comme s'il y avait une tension inhérente entre les utilisateurs de services et les fournisseurs de services psychiatriques. Je vois l'animosité actuelle comme un phénomène malheureux et idiosyncratique, propre aux États-Unis, et en partie contribué par la propre rhétorique passionnée et quelque peu trompeuse de Bob.
6) Bob est un homme modeste qui a écrit: «Vous me donnez trop de crédit en termes d'influence que j'ai sur l'état de santé mentale de notre pays, et certainement sur ce que les consommateurs pensent des médicaments ou des relations entre les services. les utilisateurs contre les fournisseurs et les familles. "Je vois son rôle différemment. Bob est de loin la voix la plus puissante, la plus articulée et la plus influente qui conseille aux personnes atteintes de troubles psychotiques que la prise de médicaments aggrave leur psychose.
La position de Bob que les antipsychotiques causent plus de psychose qu'ils ne guérissent est basée sur sa lecture erronée fondamentale de la littérature de recherche. Il fait une grande partie du fait que les patients qui restent sur les médicaments sont plus symptomatiques que les patients qui arrêtent: «Pourquoi 65% à 75% des patients conformes aux médicaments psychotiques au suivi de quinze ans, et seulement 25% d'entre eux qui avaient cessé de prendre des médicaments la deuxième année et sont restés loin d'eux. "
C'est l'erreur classique d'une corrélation confuse avec la causalité. L'interprétation de bon sens de ces résultats est que les patients les plus malades doivent rester sur les médicaments, pas que les médicaments les rendaient plus malades. C'est un truisme dans toute la médecine que les patients de bon pronostic n'ont pas besoin de médicaments à long terme; mauvais pronostic patients font. La prétention causale contraire de Bob est extraordinaire et nécessite un soutien probant extraordinaire. Il ne peut en fournir aucune, car il n'y a tout simplement aucune preuve à l'appui de sa réclamation causale.
La mauvaise interprétation de Bob ne tient pas compte du fait que les présentations psychotiques varient grandement en cause, la gravité, la chronicité, le pronostic et le traitement approprié. De nombreux épisodes psychotiques sont transitoires. Certains sont liés au stress – par exemple, un soldat au combat, un enfant d'université ou un voyageur qui devient délirant quand il n'est pas à la maison. Certains sont une partie transitoire du trouble de l'humeur et restent au repos si le trouble de l'humeur est traité avec succès. Certains sont liés à l'intoxication ou au retrait de la substance. Certains sont causés par un traumatisme crânien ou une maladie médicale. Et certaines personnes normales ont des expériences hallucinatoires qui ne causent aucune déficience et n'ont aucune signification clinique. Symptômes psychotiques transitoires dans les situations ci-dessus peuvent nécessiter un court traitement d'antipsychotiques, mais ceux-ci devraient être progressivement effilées après la résolution de l'épisode. En général, cela peut se faire sans trop de risque de retour de la psychose – en supposant que le facteur de stress, le problème de substance, le trouble de l'humeur ou un problème médical a été résolu. Bob et moi serions d'accord sur un traitement antipsychotique à court terme ou non pour de telles psychoses transitoires.
Mais je suis fortement en désaccord quand Bob applique de manière non sélective la même recommandation à des symptômes psychotiques graves et gênants. Mes recherches et mes expériences cliniques m'ont enseigné à maintes reprises la douloureuse leçon que l'abandon des médicaments pour les personnes stabilisées est un pari extrêmement risqué que la plupart des patients finissent par perdre.
J'ai commencé ma carrière en psychiatrie au milieu des années 1960, juste au moment où les antipsychotiques ont été largement utilisés. Les nouveaux médicaments ont considérablement amélioré les symptômes psychotiques, mais ils ont également produit des effets secondaires terribles, particulièrement dans les doses ridiculement élevées alors essayées.
Troublé par cela, j'étais l'un des investigateurs principaux sur une étude multisite financée par NIMH testant la faisabilité de deux nouvelles approches pour réduire le fardeau de médicament. Le premier était un traitement à très faible dose; le second était un traitement d'attente, les médicaments étant utilisés par intermittence uniquement lorsque les patients en avaient besoin. Les patients ont été assignés au hasard à 3 conditions: 1) dose standard injectable med; 2) un cinquième dose standard injectable med; 3) injection de placebo avec des médicaments oraux ajoutés au besoin. Les trois groupes ont également reçu une thérapie individuelle et familiale intense et un soutien social, souvent à la maison. De nombreux patients dans les groupes à faible dose et les groupes à risque ont bien fait, mais les catastrophes ont parfois été catastrophiques et irréversibles. Je suis devenu convaincu que les risques d'arrêter les médicaments pour les personnes atteintes de psychose chronique dépassent généralement les avantages. C'est la décision des patients de faire, mais mon conseil a été de ne pas secouer le bateau lorsque les symptômes psychotiques chroniques répondent aux médicaments. Restez à la dose la plus faible possible, mais restez-y au fil du temps. Lorsque la psychose a été chronique, les risques d'arrêt du traitement dépassent largement les avantages.
La prudence qui a découlé de l'expérience de la recherche a été renforcée à maintes reprises par mon travail clinique dans les salles d'urgence et les unités d'hospitalisation. De loin la cause la plus fréquente de rechute chez les patients chroniquement psychotiques est leur arrêt du traitement. J'ai vu des centaines de patients souffrir de graves problèmes légaux, perdre leur emploi, perdre leur famille ou devenir sans-abri à la suite de l'arrêt du traitement.
J'ai suggéré à Bob à plusieurs reprises que ses déclarations décrivant les antipsychotiques comme étant principalement nocifs peuvent avoir pour conséquence involontaire de favoriser la rechute chez les patients qui sont effrayés par les médicaments dont ils ont désespérément besoin. La réponse de Bob est discutable et hors sujet. "Je pense qu'il existe des preuves abondantes pour soutenir une conclusion qu'une partie de ce que vous voyez sur la cessation des antipsychotiques est un syndrome de sevrage, et pourtant est marqué à la craie à la maladie."
L'accent mis par Bob sur le retrait plutôt que la rechute est fondé sur la théorie et non appuyé par des preuves empiriques. Il repose sur l'hypothèse spéculative que les antipsychotiques provoquent une hypersensibilité du récepteur qui explique le retour des symptômes. Peut-être qu'un tel retrait hypothétique pourrait un jour être un facteur causal partiel dans le retour des symptômes chez certaines personnes, mais il n'est certainement ni nécessaire ni suffisant. Les symptômes du retour sont généralement identiques à ceux qui ont précédé l'utilisation de médicaments et ne sont pas du tout semblables aux syndromes de sevrage qui posent un énorme problème avec les benzodiazépines, les opioïdes et les ISRS. La psychose revient habituellement de façon imprévisible des mois après l'arrêt des médicaments, et non dans un délai d'attente défini. Si les médicaments sont progressivement diminués, la possibilité de symptômes de sevrage est encore minimisée ou évitée, et tous les symptômes psychotiques émergents peuvent être attribués avec encore plus de confiance à la rechute des médicaments. Bob a confondu la pharmacologie aiguë du sevrage médicamenteux avec des rechutes du trouble primaire survenant beaucoup plus tard.
Il n'y a aucune preuve réelle que l'hypersensibilité est liée au retour des symptômes. Ce n'est que la théorie non prouvée de Bob et, en quelque sorte, la théorie non pertinente Pour un patient donné, peu importe pourquoi les symptômes psychotiques reviennent lorsque les médicaments sont arrêtés. Le mal est déjà fait. Et la tragédie spéciale est que souvent les symptômes psychotiques qui ont été gardés sous contrôle pendant des années par le maintien de la médication ne répondent plus aussi bien au traitement d'une récurrence aiguë déclenchée par l'arrêt du traitement. Quand les médicaments se retirent, ils restent souvent au sud, non seulement en termes de gravité et de durée des symptômes, mais aussi en termes de conséquences familiales et professionnelles, de prison, d'itinérance, de suicide, de violence et d'accident.
L'obstination obstinée de Bob à blâmer les médicaments pour causer la psychose va aussi à l'encontre de l'histoire et de l'expérience du bon sens quotidien. La maladie mentale sévère faisait partie de la condition humaine bien avant que les antipsychotiques ne soient inventés pour servir de cause. Et nous avons une expérience naturelle en cours chez de nombreuses personnes qui ont des symptômes psychotiques non traités parce qu'elles ont refusé des médicaments ou n'y ont pas eu accès. Ils parviennent à rester chroniquement psychotiques et ont des résultats médiocres, même s'il n'y a pas de médicaments pour endosser la responsabilité.
Les antipsychotiques ont de nombreux inconvénients graves qui en font un dernier recours. Ils suppriment les symptômes, plutôt que de les guérir. Ils peuvent provoquer des effets secondaires désagréables et des complications médicales dangereuses. Ils contribuent à raccourcir l'espérance de vie. Et ils sont sujets à une surutilisation, même si ce n'est pas une indication. Nous devrions être extrêmement prudents et sélectifs dans leur utilisation tout à fait indépendant de la prétention ténue de Bob qu'ils aggravent la psychose.
Ce débat a de graves conséquences dans le monde réel. Il n'y a pas de décision plus importante dans la vie de quelqu'un qui a eu des symptômes psychotiques que de ne pas arrêter de prendre des médicaments – et cela revient souvent dans le traitement, souvent à plusieurs reprises. Si les symptômes de la personne ont été brefs et ne mettent pas la vie en danger, j'encourage pleinement la décision de diminuer graduellement et de cesser ensuite. Dans ces circonstances, il vaut certainement la peine de rechuter assez pour éviter le risque majeur d'effets secondaires et de complications. Bon nombre des adeptes les plus enthousiastes de Bob se retrouvent dans cette catégorie: ils sont lésés par un traitement prolongé pour des problèmes transitoires
Même parmi ceux qui présentaient auparavant des symptômes psychotiques chroniques, peut-être 20 à 30% se sont-ils suffisamment améliorés au fil du temps pour que le médicament ne soit plus nécessaire. Mais nous n'avons aucun moyen de prédire à l'avance qui appartient au plus petit groupe qui se débrouillera bien contre la majorité qui fera mal les médicaments. Lorsque les symptômes ont été chroniques et graves, le rapport bénéfice / risque évolue de façon spectaculaire en faveur de rester sur les médicaments. Certains peuvent choisir de faire le pari risqué, mais ils et les familles doivent d'abord comprendre à quel point c'est risqué. Et l'avantage de se passer de médicaments doit être compris comme une réduction des effets secondaires et des complications. Il ne devrait y avoir aucune promesse illusoire que l'interruption réduira les symptômes psychotiques. Les avertissements doctrinaires, idéologiques et unilatéraux de Bob sur les méfaits de la médecine peuvent mener à une prise de risque imprudente.
Mon espoir est que Bob présentera une vision plus équilibrée et objective dans ses futurs écrits et pourparlers. Plutôt que de mettre l'accent sur un seul aspect de l'équation, il devrait accorder le poids voulu aux deux parties. Il devrait admettre ouvertement l'incertitude et reconnaître les conséquences désastreuses possibles des personnes qui prennent des décisions qui changent la vie sur la base d'hypothèses non prouvées. Le fait d'effrayer les personnes qui en ont besoin d'un traitement médicamenteux sur des preuves fragiles peut mener à des résultats désastreux.
Bob est si précis dans sa position qu'il est souvent renforcé par des courriels comme celui-ci de la part d'un de ses adeptes enthousiastes: "Juste une mise à jour: Mon fils a quitté Zyprexa et Abilify depuis près de six mois et il va très bien. pauses psychotiques ou compulsions suicidaires. Et lors de son dernier séjour à l'hôpital en mars, le médecin a dit que nous "tuions" et "le torturais" en essayant de l'enlever du médicament. Ce sont vos livres qui nous ont donné le courage d'être en désaccord. "
J'ai eu beaucoup d'expériences heureuses similaires à réduire les médicaments et je suis un grand fan de la déprescription – quelque chose qui est beaucoup plus difficile à faire que de prescrire. J'ai souvent vu des effets miraculeux réduisant les médicaments chez les personnes qui avaient déjà été surmédiquées.
Mais je peux correspondre à l'histoire heureuse de Bob avec des centaines de fins tragiques lorsque les médicaments ont été arrêtés de façon inappropriée. Voici un exemple: Bill a commencé à avoir des délires et des hallucinations chroniques chez les adolescentes qui ont entraîné quatre hospitalisations avant l'âge de vingt ans. Heureusement, il a ensuite été assez stabilisé sur les médicaments et la psychothérapie pour obtenir son diplôme d'un collège communautaire, obtenir un emploi, avoir une petite amie, et éviter l'hospitalisation pour les onze prochaines années. Les délires sont restés sous forme atténuée, avec certaines exacerbations sous stress qui ont répondu à l'augmentation à court terme des médicaments et à la fréquence accrue des visites de psychothérapie. Après avoir lu le livre de Bob et contre l'avis du docteur, Bill a décidé d'essayer d'arrêter ses médicaments. Tout s'est bien passé pendant trois mois, mais ensuite ses voix sont revenues pour la première fois en une décennie, ses délires se sont aggravés, il est devenu agité, et ne pouvait pas dormir. Bill a rompu les relations avec sa famille et sa petite amie, a traversé le pays, a manqué d'argent, a été sans abri pendant une semaine et a finalement été pris en train de voler de la nourriture dans une épicerie. Quand un flic est arrivé pour l'arrêter, Bill (qui n'avait jamais été violent auparavant dans sa vie) l'a frappé au sol causant une blessure au dos. Bill est en prison et risque une peine de prison de dix ans.
Les prisons et les rues sont remplies de gens dont la vie est détruite parce qu'ils n'ont pas eu accès aux médicaments dont ils avaient besoin ou ont cessé de les prendre. Les États-Unis comptent 350 000 malades mentaux en prison pour des crimes qui, la plupart du temps, auraient pu être évités s'ils avaient reçu un traitement adéquat, un logement décent et un environnement social inclusif. Et 250 000 personnes atteintes d'une maladie mentale grave sont sans abri.
Bob et moi avons tous deux lutté contre la surutilisation massive et inappropriée de médicaments antipsychotiques. J'espère qu'il se sentira maintenant responsable de se joindre à moi, en précisant également que les médicaments sont essentiels pour certains et que leur arrêt comporte de graves risques. La circonscription de Bob devrait inclure non seulement ceux qui peuvent faire mieux sans médicaments, mais aussi ceux qui souffrent beaucoup sans eux. Ils sont sans voix, honteusement négligés et soumis à des circonstances de vie dégradantes. Bob pourrait être une voix puissante pour aider à ramener les malades graves dans le cercle humain.
