Les antipsychotiques tuent-ils les patients âgés?

Les antipsychotiques ont longtemps été considérés comme les médicaments les plus dangereux utilisés en psychiatrie. Ensuite, leur réputation a empiré.

C'est une nouvelle preuve que les antipsychotiques peuvent causer des dommages et même la mort chez les patients déments (le plus souvent des personnes âgées) qui ont conduit à des articles comme celui de la Science Times de cette semaine sur la surprescription. Le problème semble inclure des médicaments plus anciens, comme Haldol et Thorazine, ainsi que des médicaments plus récents, comme Risperdal, Seroquel et Zyprexa.

En Grande-Bretagne, la position des drogues est encore pire. Dans The Guardian, un commentaire d'un psychiatre gériatrique de Liverpool titrait «Le scandale des médicaments contre la démence doit être résolu» et le sous-titre «Surprescrire les antipsychotiques aux personnes atteintes de démence est un symptôme de notre négligence». Burstow (photo ci-dessus), appelé le prescripteur abusif et a proposé que les médecins responsables soient poursuivis. Le ministre de la Santé a promis une enquête.

D'accord, les Britanniques peuvent aller trop loin quand il s'agit d'exprimer leur désapprobation des médicaments psychothérapeutiques. Parfois, il semble qu'ils n'aiment pas beaucoup mieux les traitements comportementaux. C'est comme si les soins de santé mentale sapent le caractère national – la lèvre supérieure raide devrait suffire. Mais même notre propre Food and Drug Administration a mis en garde contre les antipsychotiques, d'abord sur les nouvelles versions et maintenant, la semaine dernière, sur les plus anciennes.

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Les antipsychotiques, à commencer par Thorazine en 1952, ont été les premiers des nouveaux médicaments psychothérapeutiques – et les premiers médicaments testés dans des essais contrôlés contre placebo. Les médicaments se sont révélés utiles dans le traitement de la schizophrénie, bien que les effets secondaires, y compris les syndromes neurologiques tardifs, aient été horribles. En 1955, il a été rapporté que les antipsychotiques étaient utiles dans ce qu'on appelle la démence sénile, et dans les années 1980, il semblait solidement établi que, selon un article général, «les médicaments antipsychotiques ont un rôle thérapeutique certain mais limité dans le traitement des troubles du comportement. dans les maisons de soins infirmiers patients atteints de démence. "

Les médecins détestaient utiliser les antipsychotiques, mais les maladies qu'ils traitaient étaient aussi déchirantes. Dans les années 1990, une nouvelle génération d'antipsychotiques semblait promettre une efficacité similaire avec moins d'effets secondaires neurologiques. Ensuite, il est apparu que les nouveaux médicaments conduisaient à l'obésité et au diabète – et que les laboratoires pharmaceutiques avaient supprimé des preuves pertinentes. Pourtant, il y a à peine cinq ans, on encourageait les médecins de famille à utiliser des antipsychotiques chez les personnes âgées.

Les nouvelles inattendues sur les excès de décès ont commencé à se dissiper en 2003 lorsqu'une étude contrôlée contre placebo, jugée favorable (montrant que Risperdal à faible dose diminuait l'agitation associée à la démence), a révélé des taux de décès cardiovasculaires plus élevés, mais non statistiquement significatifs. donné le médicament actif. En 2005, une étude sommaire a révélé un «petit risque accru de décès» chez les patients déments ayant reçu les nouveaux antipsychotiques. La différence, médicament versus placebo, était une fois et demie, 3,5% comparé à 2,3%, sur dix à 12 semaines d'utilisation. L'inquiétude des médecins était que sur une plus longue période, le changement de risque pourrait être plus grand. La cause de l'excès de décès était inconnue, mais chez les personnes âgées, les médicaments peuvent causer le délire qui, même pour des raisons inconnues, est associé à une mortalité accrue.

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La découverte du risque de décès a ensuite été étendue aux médicaments antipsychotiques plus anciens. Jusqu'à présent, il ne semble pas que le problème s'applique à l'utilisation du médicament dans son utilisation plus traditionnelle, le traitement de la schizophrénie. Là, malgré tous leurs défauts (très importants), les médicaments peuvent changer la vie et sauver des vies.

Ironiquement, le risque de mortalité chez les personnes âgées a été découvert seulement parce que les compagnies pharmaceutiques avaient entrepris de nouveaux essais, dans le but d'obtenir une «indication» de la FDA pour l'utilisation des antipsychotiques dans le traitement de la démence. Le résultat n'a pas été atteint avant que des recherches approfondies aient été entreprises; toute l'histoire plaide en faveur d'études de suivi sur les médicaments largement utilisés. En vérité, même maintenant, nous ne savons pas quels sont les risques et les avantages, chez les patients déments, d'une utilisation à très court terme et à très long terme des antipsychotiques, qui sont tous deux courants.

Parallèlement au changement dans la compréhension du risque, il y avait des preuves décourageantes sur la capacité des médicaments à aider les patients déments. Une étude controversée de 2006 dans le New England Journal of Medicine concluait que les «effets indésirables compensaient les avantages de l'efficacité» des nouveaux antipsychotiques chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer. Seulement 32% des patients ont obtenu de bons résultats avec Zyprexa et 21% avec un placebo. On peut supposer que la réponse au placebo n'était pas attribuable à l'espérance de vie des patients déments, mais à l'amélioration des soins reçus lors de la participation à un essai de médicament. Comme je l'ai suggéré ailleurs, la «gestion clinique» peut être un outil puissant pour le bien.

Malgré la suggestion du Parlement britannique que les gériatres soient disciplinés pour l'utilisation des antipsychotiques, le consensus sur le terrain, reflété dans le Times, reste que (comme les études de recherche plus anciennes) avec une gestion prudente, les médicaments peuvent parfois être utiles dans la personnes âgées. Mais le risque de mort semble réel. Dans cette population, les médicaments sont presque certainement sur-décrits. Et à l'approche de la démence, tout le monde est d'accord qu'un examen diagnostique approfondi à la recherche de causes distinctes devrait venir en premier, ainsi que des approches comportementales qui réorientent les patients et ajoutent de la variété à leurs jours.