Normalcy, névrose et psychose (partie 2): Qu'est-ce que la psychose et est-ce prévisible?

L'un des principaux problèmes avec le syndrome DSM-V nouvellement proposé est, pour moi, non pas le critère diagnostique lui-même, mais plutôt la compréhension encore extrêmement pauvre en psychiatrie et en psychologie de la nature fondamentale et de la signification de la psychose. Qu'est-ce que la psychose? Quelles sont les causes? Et qui est vraiment à risque pour le développer?

Il est important de noter que la psychose est une catégorie très large de troubles mentaux graves avec une définition relativement vague. Mais aujourd'hui, la plupart des professionnels de la santé mentale s'accordent à dire que, psychologiquement parlant, la psychose consiste en la présence d'hallucinations et / ou de délires, de déficiences marquées qui interfèrent grossièrement avec le fonctionnement quotidien social, professionnel, académique ou de base. »Il est intéressant de noter que la psychose a longtemps été associée à« une perte des frontières de l'ego », ce qui, pour certains chercheurs spirituels du Nouvel Âge malavisés, est leur but transcendant perçu: la dissolution du En fait, il y a certains psychothérapeutes orientés vers le transpersonnel qui insistent sur le fait que de nombreux exemples de ce qui serait traditionnellement diagnostiqué comme une psychose ne sont pas des psychoses, mais des épisodes de soi-disant «émergence spirituelle».

La schizophrénie, qui apparaît systématiquement chez environ 0,5 à 1,5% de la population d'une culture à l'autre, est une forme classique de psychose. Mais il existe actuellement plusieurs autres types de troubles psychotiques spécifiés dans le DSM-IV-TR , y compris le trouble schizophréniforme, le trouble schizo-affectif, le trouble psychotique bref, le trouble délirant, le trouble psychotique partagé, le trouble psychotique induit par une substance et le trouble psychotique. Condition médicale. En outre, une psychose peut être vécue par les personnes souffrant de trouble dépressif majeur, trouble bipolaire, borderline, paranoïaque et personnalité schizotypique. Et bien que la plupart des troubles psychotiques tels que la schizophrénie soient dévastateurs, certains, comme le trouble délirant ou le trouble psychotique partagé, le sont beaucoup moins en ce qui concerne le fonctionnement quotidien.

La plupart des psychiatres et des psychologues cliniciens prennent aujourd'hui (à tort, à mon avis) une vision presque exclusivement biologique de la psychose, la considérant comme une maladie du «cerveau brisé». Une anomalie neurobiologique génétiquement héréditaire. Une aberration purement physiologique. Mais ce n'est qu'une théorie médicalisée de la psychose. En fait, il peut y avoir des étiologies quelque peu différentes pour différents troubles psychotiques. Dans mon livre Anger, Madness et Daimonic (1996), je présente d'autres façons de conceptualiser la psychose (familièrement appelée «folie») et de discuter en profondeur de sa relation cruciale avec la colère ou la rage chroniquement réprimée. Une autre façon de conceptualiser psychologiquement la psychose est qu'elle implique une distorsion majeure de la réalité due à la découverte de la réalité car elle est inacceptable. Du point de vue de la psychologie de la profondeur, la psychose se produit lorsque la conscience est dépassée ou inondée par l'inconscient. Dans la psychologie jungienne en particulier, la psychose peut être considérée comme une forme extrême et donc pathologique d' introversion , dans laquelle la personne se retire presque complètement du monde extérieur stressant, traumatisant ou rejeté et rejeté dans son propre monde intérieur. Dans un de mes articles précédents, j'aborde le phénomène connu sous le nom de folie a deux (qui correspond directement au diagnostic DSM-IV-TR de Shared Psychotic Disorder), et comment il illustre clairement la nature essentiellement psychologique plutôt que biologique de la psychose chez moins certains cas. Le trouble psychotique bref démontre la corrélation directe entre un traumatisme extraordinairement stressant, un début réactif soudain et une disparition tout aussi soudaine de la psychose en l'espace d'un mois.

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Maintenant, bien sûr, comment on conceptualise la psychose, ou tout autre trouble mental, informe comment on s'y prend pour essayer de traiter ce trouble. (Il y a moins de deux cents ans, la psychose, la folie ou la folie étaient le résultat de la possession démoniaque, pour laquelle l'exorcisme était considéré comme le seul remède.) Dans certaines cultures et cercles théologiques aujourd'hui, la psychose est toujours perçue comme telle. Elle affecte également la capacité à comprendre les risques ou les vulnérabilités chez des individus particuliers pour devenir psychotiques à un moment donné de leur vie. Certaines personnes semblent plus enclines à la psychose que d'autres, pour des raisons encore mal comprises. Cela dit, en tant que psychologue clinicien et médico-légal, je soutiens que personne, même le plus «normal» d'entre nous, n'est complètement immunisé contre le psychotique. La psychose est un état d'esprit que n'importe qui peut expérimenter dans de bonnes ou de mauvaises circonstances. Je comprends que c'est à la fois une affirmation controversée et dérangeante. Nous préférons considérer la psychose comme quelque chose qui n'arrive qu'à d'autres personnes génétiquement déficientes, moins fortunées, prédisposées ou prédestinées sur le plan neurobiologique. Mais ce n'est pas la réalité. (Voir la première partie.) Et si tel est le cas, si nous possédons tous dans une certaine mesure la capacité innée ou la potentialité de la psychose, transitoire ou autre, cela signifie-t-il que nous avons tous la prédisposition génétique aberrante? Ou la psychose pourrait-elle, comme je dirais, être moins un phénomène biochimique ou neurologique aberrant et plus d'un mécanisme de défense psychologique élaboré et d'une potentialité humaine archétypale?

La psychose peut-elle être prédite? Je crois que non. Mais, comme le risque de suicidalité (ou, encore moins, de violence), il peut être imparfaitement pronostiqué. Qui est le plus à risque pronostique pour la psychose? Pour commencer, en me fondant sur mes propres expériences cliniques de plus de trois décennies, les personnes ayant des antécédents de psychose (comme celles ayant des antécédents de comportement suicidaire) sont probablement les plus à risque d'épisodes répétés. Il y a d'autres individus qui, sans jamais avoir eu un épisode psychotique, ont ce qu'on appelait historiquement une «psychose latente»: une vulnérabilité biologique ou psychologique sous-jacente de la personnalité qui, sous un stress intense, peut se manifester. Ces personnes compensent normalement assez bien pour cette psychose latente, mais ont tendance à se décompenser lorsqu'elles sont très stressées. Si quelqu'un souffre d'un Trouble de la personnalité diagnostiquable Borderline, Schizotypal, Schizoid ou Paranoid, cela tend à le rendre beaucoup plus vulnérable que d'autres à la psychose en situation de stress. Les patients chez qui un trouble bipolaire a été diagnostiqué courent toujours le risque d'éprouver des symptômes psychotiques au cours d'un épisode maniaque complet. Les agresseurs de substances psychoactives telles que la méthamphétamine, le crack et les hallucinogènes sont également susceptibles de développer des symptômes psychotiques. Et les personnes gravement déprimées peuvent parfois devenir psychotiques, ce que les cliniciens appellent la «dépression psychotique». La psychose peut parfois survenir pendant la dépression post-partum et est beaucoup plus probable chez les femmes ayant un trouble de l'humeur post-partum. Le risque de récidive de psychose chez les femmes qui accouchent et qui ont déjà vécu une psychose post-partum peut atteindre 50%. Les patients présentant un trouble dissociatif de l'identité et un trouble obsessionnel-compulsif sévère sont également à risque accru. Un TSPT sévère peut également rendre les patients plus sensibles à la psychose. De tels états psychotiques surviennent beaucoup plus fréquemment qu'on ne l'imagine et sont vus chaque jour par des psychiatres et des psychologues en pratique privée, dans des hôpitaux psychiatriques et des cliniques, dans des prisons et des prisons, et lors d'évaluations médico-légales des accusés criminels. Les antipsychotiques, y compris les antipsychotiques «atypiques» les plus récents, peuvent parfois contrôler les symptômes psychotiques, par exemple, en permettant à un prévenu grossièrement psychotique d'être jugé, mais nombre de ces symptômes, tels que la paranoïa, demeurent résiduels, partiellement masqués par le des médicaments. Et comment fonctionnent ces médicaments antipsychotiques? Eh bien, ils sont considérés par la plupart, comme les antidépresseurs, régulent la neurotransmission. Mais je crois que leur efficacité, telle qu'elle est, réside principalement dans leur capacité puissante à amortir ce que j'appelle le «daimonic» et surtout à supprimer biochimiquement l'anxiété et la colère.

La psychose ne peut pas être prédite statistiquement sur la base des taux de concordance et d'autres facteurs de risque tels que le fait d'avoir été élevé par un ou même deux parents psychotiques. Mais, même si elles ne sont pas prédictives, ces puissantes influences familiales génétiquement et / ou psychologiquement peuvent certainement ouvrir la voie à la psychose. Selon le DSM-IV-TR , «les parents biologiques au premier degré des personnes atteintes de schizophrénie présentent un risque de schizophrénie environ 10 fois plus élevé que celui de la population générale.» En même temps, il reconnaît l'influence tout aussi importante de la schizophrénie. "Facteurs environnementaux" dans ce trouble psychotique. L'apparition de la psychose est généralement lente et insidieuse. Comme avec tous les troubles mentaux, il y a toujours des signes avant-coureurs lorsqu'une personne se dirige tête baissée vers l'abîme de la psychose. Retrait social. Fonctionnement réduit. Comportement étrange ou bizarre. Manque d'affect. Mauvaise hygiène personnelle. Discours désorganisé. Des crises de rage inhabituelles.

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La description de Dr Frances du syndrome de risque de psychose proposé semble déformée, et son opposition véhémente quelque peu déconcertante. Sa plus grande préoccupation semble être la possibilité d'un mauvais diagnostic ou de «faux positifs», en particulier chez les enfants et les adolescents. (Bien que rare chez les enfants, la schizophrénie commence à apparaître chez les mâles à la fin de l'adolescence et au début de l'âge adulte et de 25 à 35 chez les femelles.) Le diagnostic proposé requiert des symptômes psychotiques «atténués» ou relativement bénins comme des délires ou des hallucinations. (même si les tests de réalité sont généralement intacts) ont été présents au moins une fois par semaine au cours du dernier mois, se détériorant progressivement au cours de l'année écoulée, entraînant un certain affaiblissement, une gêne subjective ou une inquiétude suffisante de la part des autres. J'appellerais cela le «syndrome de la psychose naissante» et je considère que la personne (adolescente ou adulte) a clairement besoin d'un traitement immédiat pour essayer d'empêcher l'aggravation de la psychose. Comment ce nouveau diagnostic proposé diffère -t-il de la désignation actuelle DSM-IV-TR de Trouble psychotique non spécifié autrement n'est pas clair pour moi, sauf peut-être pour le fait qu'un tel patient ne serait pas diagnostiqué formellement avec un psychotique complètement formé plus stigmatisant désordre. C'est une bonne chose. Et si un tel diagnostic devait aider à amener de tels patients, jeunes ou vieux, à l'attention des professionnels de santé mentale à ce stade naissant de la psychose, ce serait également une bonne chose.

Une intervention précoce agressive dans le processus psychotique est absolument essentielle. Et ces signes avant-coureurs doivent être pris en compte et répondus. Je crois que le bon type de traitement offert dès le début, surtout chez les adolescents, peut faire une différence considérable au cours de cette maladie mentale désastreuse. C'est là que réside la valeur potentielle d'un tel diagnostic. Mais la question vraiment cruciale est de savoir comment traiter un tel patient. Même si nous pouvions pronostiquer précisément la psychose, que pourrait-on faire pour l'empêcher? D'un point de vue psychiatrique, la réponse probable serait de commencer immédiatement certains médicaments antipsychotiques prophylactiquement. Mais, comme le souligne le Dr Frances, de tels médicaments ne sont pas prouvés et ont des effets secondaires très graves, y compris, mais sans s'y limiter, une suréducation, une prise de poids importante et des symptômes neurologiques temporaires ou permanents. De plus, leur efficacité est si limitée, précisément parce qu'ils ne concernent que les symptômes et non la source sous-jacente de la psychose. Il se peut même que, à long terme (et cela a également été soupçonné en ce qui concerne l'utilisation chronique des antidépresseurs), les médicaments antipsychotiques pourraient paradoxalement rendre le patient plus plutôt que moins sujet à une débilitation chronique. Si nous étions en mesure d'identifier correctement les individus qui sont amenés à l'évaluation dans les premiers stades de la psychose, ma propre recommandation serait pour une psychothérapie intensive, soit sur une base résidentielle ou ambulatoire. Ces patients profondément perturbés ont besoin d'une psychothérapie qui peut les aider à traiter leurs traumatismes sous-jacents et leurs «démons» émotionnels inconscients, en particulier leur colère et leur rage dissociées. Ce que je veux préciser, c'est que le problème du syndrome de risque de psychose va bien au-delà des pièges potentiels des critères diagnostiques du DSM-V . Il est plus profondément ancré dans la façon dont la psychose a été médicalement mal comprise et tragiquement maltraitée dans notre système actuel de santé mentale. Alors que les médicaments antipsychotiques peuvent être nécessaires, ils sont insuffisants. Les patients souffrant de psychose débutante ou chronique méritent et requièrent beaucoup plus que des médicaments. Ils ont besoin d'une intervention psychothérapeutique intensive basée sur une compréhension meilleure et plus profonde de la psychologie de la psychose.