Les résultats décidément mitigés des essais sur le terrain du DSM-5

"Quelle est la probabilité qu'un deuxième diagnostic, tout aussi expert, soit d'accord avec le premier, rendant un diagnostic particulier fiable?" Demande David Kupfer, président du groupe de travail du DSM-5 , des résultats décidément mitigés des essais sur le terrain du DSM-5 . Tout d'abord, êtes-vous sûr de vouloir vraiment savoir?

Kupfer, qui s'est mis à écrire pour la section Vie saine du Huffington Post pour promouvoir et défendre le manuel, ajoute utilement: «Une fiabilité de 1 signifie que les deux diagnostics seront toujours d'accord; une fiabilité de 0 signifie que la seconde n'est pas plus susceptible d'être d'accord que d'être en désaccord. "

Gardez cela à l'esprit quand vous entendez que neuf diagnostics d'adultes ou d'enfants sur 23, générés dans des conditions réelles, ont indiqué une fiabilité diagnostique «douteuse» ou «inacceptable». Les critères, selon Psychiatric News , ont été testés d'octobre 2010 à février 2012 par 279 cliniciens dans 11 centres universitaires aux États-Unis et au Canada.

Dans son communiqué de presse sur les résultats, l'American Psychiatric Association tenait à souligner que «14 des 23 diagnostics psychiatriques pour adultes ou enfants avaient une« très bonne »ou une« bonne »fiabilité. Parmi ceux-ci étaient les troubles du spectre autistique et le TDAH chez les enfants et le trouble de stress post-traumatique et le trouble de l'hyperphagie boulimique chez les adultes. "

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C'est certainement remarquable, même si la consommation excessive d'alcool était définie comme «des épisodes discrets dans lesquels l'individu mange de façon incontrôlable une quantité plus grande que la plupart des gens en même temps et dans des circonstances similaires » (souligné par moi). "La plupart des gens"? "Circonstances similaires" à quoi exactement? Mais considérons les désordres, proposés et existants, dont le manque de fiabilité était tellement évident que même Kupfer, généralement satisfait, fut obligé de concéder: «Peu importe pourquoi, nous reconnaissons que la fiabilité relativement faible du trouble dépressif majeur et du trouble anxieux généralisé est une préoccupation pour la prise de décision clinique " (mon emphase).

Sans blague. Lorsque Kupfer déclare que «deux des conditions les plus fréquemment diagnostiquées» n'ont pas réussi à satisfaire aux normes établies pour le DSM-5, «non seulement il y a un motif légitime de préoccupation; Il y a aussi une grande justification pour demander comment et pourquoi ces conditions peu fiables ont été ajoutées aux éditions précédentes du manuel en premier lieu.

L'une des découvertes les plus étranges des derniers essais, du moins pour moi, est que si les DSM-5 étaient conçus pour imiter les conditions du monde réel, les essais équivalents pour le DSM-IV ne l'étaient pas. Comme le note Kupfer, «Dans le cadre de ce processus il y a deux décennies, les patients étaient soigneusement examinés.» En fait, lui, Darrel Regier (vice-président du groupe de travail DSM-5 ) et plusieurs autres chercheurs les membres ajoutent, très raisonnablement, «les essais sur le terrain du DSM-IV ont recruté des patients soigneusement sélectionnés susceptibles d'avoir le trouble cible » (mon emphase). Les patients n'étaient pas en résumé statistiquement représentatifs, mais plutôt un échantillon hautement sélectif, présélectionné, qui produirait inévitablement des résultats supérieurs à la moyenne.

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La présélection prudente, dans les essais DSM-IV , des patients atteints de «trouble cible» est mentionnée dans les dernières études comme si elle pouvait inspirer confiance dans les essais qui viennent de se terminer. Mais quand nous apprenons, encore une fois de Kupfer, que le trouble dépressif majeur et le trouble anxieux généralisé étaient censés «servir de troubles de référence des essais du DSM-IV », vraisemblablement en raison de leur fiabilité, il est d'autant plus déconcertant d'entendre la tâche Les membres de la force, le vice-président et le président reconnaissent collectivement: «Les données de la littérature indiquent que les critères diagnostiques actuels pour un certain nombre de troubles mentaux ne sont pas clairs.

Comment pourraient-ils ne pas être, étant donné leur imprécision et leur expansion combinées? Lorsque j'ai interrogé Robert Spitzer sur la création du trouble d'anxiété généralisée, il m'a dit: «Nous avons trouvé ce nom [GAD] après avoir eu une névrose d'angoisse dans DSM-II, et si vous étiez paniqué, il devait y avoir quelque chose qui était laissé pour compte. Donc, cela est devenu le trouble d'anxiété généralisée "(dans Lane, Shyness 76). Dans son histoire de la psychiatrie The Antidepressant Era, David Healy a souligné la vérité fondamentale de ce récit, bien qu'il le dise moins charitablement: "Un peu pataugé, les membres du sous-comité des troubles anxieux ont trébuché sur la notion de trouble d'anxiété généralisée (GAD). la plus grande partie du reste des troubles anxieux à cette catégorie "(193).

Pourtant, même si Kupfer reconnaissait sa «préoccupation» du groupe de travail concernant «la fiabilité relativement faible du trouble dépressif majeur et du trouble anxieux généralisé» («relativement faible» étant un euphémisme, vraisemblablement, pour les termes «douteux» et «inacceptable» qui apparaît dans l'étude publiée), il tente immédiatement d'étouffer les préoccupations et surtout les critiques:

Certains détracteurs du DSM-5 ont mis en évidence les six [diagnostics non fiables] comme indicateurs de défauts dans les essais sur le terrain, en particulier parce que ce groupe incluait le trouble dépressif majeur et le trouble anxieux généralisé, deux des affections les plus fréquemment diagnostiquées. Le contraire est plus proche de la vérité. Plutôt que de discréditer les essais sur le terrain, le résultat ici révèle la valeur critique de la façon dont les essais ont été construits et conduits et comment nous allons de l'avant.

Il est vrai que le résultat révèle «la valeur critique de la construction des essais», en particulier pour mettre en lumière le manque de fiabilité fondamental de «deux des maladies les plus fréquemment diagnostiquées» dans la psychiatrie américaine. Mais, encore une fois, il est difficile de voir cela comme un net plus quand on considère que les millions de personnes qui ont reçu des diagnostics techniquement si peu fiables qu'on ne peut pas, en fait, ne devraient pas présumer que deux psychiatres pourraient les identifier ou les distinguer. (Pour offrir d'autres motifs de préoccupation: en l'an 2000 seulement, entre 3 000 et 5 000 Nord-Américains ont commencé chaque jour un nouveau traitement médicamenteux contre l'anxiété généralisée et / ou le trouble d'anxiété sociale.)

"Des stratégies doivent être développées pour résoudre le problème" de la non-fiabilité des troubles "alors que le manuel évolue vers un document vivant", conclut vaguement Kupfer. Mais le manuel est déjà «un document vivant», si l'on considère combien de fois il est invoqué quotidiennement dans le monde entier – pas seulement dans les écoles américaines, les tribunaux, les prisons, les bureaux d'assurance et bien sûr les chambres des patients. Et il n'est même pas clair d'après les résultats récemment publiés que le groupe de travail du DSM-5 considérera que de telles «évaluations rigoureuses et empiriques» sont contraignantes dans sa prise de décision.

Au contraire, comme le soulignent les chercheurs de l'une des études (y compris Régier et deux autres membres du groupe de travail): «Les résultats des essais sur le terrain visaient à éclairer le processus décisionnel du DSM-5, mais en eux-mêmes ne détermineraient pas l'inclusion ou l'exclusion des diagnostics dans la version finale du DSM-5. "

J'espère que vous trouverez cela rassurant.

christopherlane.org Suivez-moi sur Twitter: @christophlane

Les références

Clarke, Diana E., William E. Narrow, Darrel A. Regier, et al. «Essais sur le terrain du DSM-5 aux États-Unis et au Canada, Partie I: Conception de l'étude, stratégie d'échantillonnage, mise en œuvre et approches analytiques.» Am J Psychiatry 2012; 10.1176 / appi.ajp.2012.12070998

«Les essais sur le terrain du DSM-5 sont publiés en ligne par l'AJP.» Alerte aux nouvelles psychiatriques: La voix de l'American Psychiatric Association et de la communauté psychiatrique (30 octobre 2012).

Healy, David. L'ère des antidépresseurs. Cambridge, Mass .: Harvard University Press, 1997.

Kupfer, David J. "Guide de résultats d'essai sur le terrain DSM recommandations." Huffington Post (Novembre 7, 2012).

Lane, Christopher. Timidité: Comment le comportement normal est devenu une maladie. New Haven: Yale University Press, 2007.

Narrow, William E., Diana E. Clarke, David J. Kupfer, Darrel A. Regier, et al. «Essais sur le terrain du DSM-5 aux États-Unis et au Canada, Partie III: Tests de développement et de fiabilité d'une évaluation des symptômes transversaux pour le DSM-5.» Am J Psychiatry 2012; 10.1176 / appi.ajp.2012.12071000

Regier, Darrel A., William E. Narrow, David J. Kupfer, et al. «Essais sur le terrain du DSM-5 aux États-Unis et au Canada, Partie II: Fiabilité du test-retest de certains diagnostics catégoriques». Am J Psychiatry 2012; 10.1176 / appi.ajp.2012.12070999