En tant que culture sociale, nous ne parvenons pas à trouver un équilibre sain en ce qui concerne le poids. D'un côté, nous sommes une nation de plus en plus obèse avec tout le poids supplémentaire des complications de santé. D'un autre côté, nous annonçons ou diabolisons des célébrités pour des changements drastiques dans le poids corporel.
Nous sommes aussi perplexes que les personnages de la nouvelle de Kafka, A Hunger Artist:
"J'ai toujours voulu que vous admiriez mon jeûne", a déclaré l'artiste de la faim.
"Mais nous l'admirons", a déclaré le superviseur obligeamment.
"Mais vous ne devriez pas l'admirer", a déclaré l'artiste de la faim.
"Eh bien, nous ne l'admirons pas", a déclaré le superviseur …
Compte tenu de notre fascination perpétuelle et de notre envie de minceur, la prévalence des troubles de l'alimentation ne devrait pas surprendre. Des communautés ont émergé pour célébrer les modes de vie Pro-Ana ou Pro-Mia, en promouvant la «consolidation» et les conseils. Mais les troubles de l'alimentation ne sont pas à la mode et glamour. Ce ne sont pas des choix de vie ou des expériences spirituelles. Ce sont des maladies dévastatrices avec de graves conséquences.
Dans un article précédent, nous avons examiné les méthodes que les chercheurs utilisent pour évaluer si la psychothérapie fonctionne ou non. Par nature, la psychothérapie n'est pas très propice à des méthodes expérimentales rigoureusement contrôlées. Les études expérimentales de psychothérapie, connues sous le nom d'ECR, ont tendance à être menées avec des interventions très brèves, étroitement manuelles, avec des patients qui présentent un profil symptomatique très discret. D'autre part, une expérience étroitement contrôlée est-elle vraiment la méthode la plus utile pour étudier les phénomènes complexes, omniprésents et persistants observés en psychopathologie et traités en psychothérapie? De plus en plus d'études observationnelles de la psychothérapie pratiquées dans le cadre d'un traitement dans le monde réel ont plus de difficultés à identifier les facteurs causals spécifiques du changement.
Tout d'abord, un obstacle à l'étude du traitement des troubles de l'alimentation, comme l'un de mes lecteurs perspicaces a commenté la partie I, est le diagnostic. La section des troubles alimentaires exceptionnellement dérisoire du DSM-IV-TR énumère trois catégories de diagnostic: l'anorexie mentale (qui a une marque d'un poids corporel inférieur à 85% de la taille / l'âge d'un individu); Boulimie Nervosa (identifiée par un cycle de comportement de binging et de purge); et Trouble de l'alimentation non spécifié ailleurs / SAI (dans lequel les habitudes alimentaires désordonnées causent une détresse physique / psychologique importante, mais avec des symptômes qui ne correspondent à aucune catégorie diagnostique existante).
Sans surprise, un nombre excessif de cas tombe dans la catégorie de diagnostic NOS. Le récent rapport de l'Agence pour la recherche et la qualité dans les soins de santé a révélé que les hospitalisations pour des formes atypiques de troubles de l'alimentation sont les plus fortes. Sans une définition ciblée d'un trouble, une étude expérimentale contrôlée du traitement est plus difficile à réaliser.
Regardons quelques preuves tirées des essais de contrôle randomisés en psychothérapie, qui sont soi-disant la «norme d'or» * pour identifier le «traitement fondé sur des preuves». Que nous disent-ils de la psychothérapie pour les troubles de l'alimentation?
Malheureusement, il semble y avoir peu ou pas de preuve répétée d'ECR d'une psychothérapie bénéfique constante et durable pour le traitement de l'anorexie mentale. L'American Psychiatric Association identifie quelques essais clairsemés avec de très petits échantillons. Une étude a trouvé que 20 séances de gestion clinique non spécifique étaient aussi efficaces que la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) ou la thérapie interpersonnelle (TIP). Une autre étude a trouvé que la TCC d'un an était plus efficace que l'assistance nutritionnelle d'un an. Dans un troisième essai, les patients de la psychothérapie psychanalytique, de la thérapie familiale et de la thérapie cognitivo-analytique (une adaptation de la psychothérapie psychodynamique) ont montré une plus grande amélioration sur un groupe avec un traitement de faible contact habituel. Pourtant, dans chacun de ces essais, les améliorations ont été minimes et les gains n'ont été observés que dans un petit pourcentage de l'échantillon de patients. En termes de ce que les patients ont trouvé utile au sujet du traitement: «le soutien, la compréhension et les relations empathiques ont été jugés essentiels, les approches psychologiques ont été jugées les plus utiles et les interventions médicales axées uniquement sur le poids ont été jugées inutiles».
Il semble que l'anorexie puisse être l'une des formes de maladie mentale les plus difficiles à traiter, sinon la seule. C'est un trouble particulièrement enraciné en soi, et quand on ajoute les graves complications médicales / physiques impliquées, le problème peut rapidement devenir très dangereux pour la vie. En tant que totalité agrégée, le champ n'a pas encore démontré une efficacité robuste pour la psychothérapie de l'anorexie, mais cela ne signifie pas que certaines personnes souffrant d'anorexie ne peuvent pas être aidées, et peut-être fournir une aide vitale, de la psychothérapie.
Les preuves provenant des ECR pour le traitement de la boulimie sont meilleures, mais toujours très limitées. Les méta-analyses (recherche qui compilent les résultats de plusieurs études) démontrent que les interventions brèves fournies dans les études d'ECR entraînent des améliorations statistiquement significatives des symptômes des troubles de l'alimentation et des niveaux de fonctionnement améliorés.
La mauvaise nouvelle est la suivante: «les deux tiers des patients BN qui reçoivent une psychothérapie individuelle avec CBT – le traitement le plus efficace étudié à ce jour – abandonnent ou ne parviennent pas à guérir par la résiliation, et les patients qui ne se rétablissent pas conservent les niveaux de symptômes dépassant les critères du DSM-IV pour le trouble "(Thompson-Brenner et Westen, 2005, page 573).
Je me souviens d'un dicton que j'ai entendu beaucoup de fois avoir grandi avec les Browns de Cleveland en tant que mon équipe de football locale: "bien sûr, l'équipe craint maintenant, mais au moins nous sommes meilleurs que la saison dernière". Cette mentalité n'est tout simplement pas assez bonne. Est-ce que cela signifie qu'il y a peu d'espoir pour la psychothérapie? Pas nécessairement. Dans le prochain article, nous verrons ce qui se passe lorsque nous menons notre enquête sur la psychothérapie en dehors du laboratoire de recherche et dans le monde réel.
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* Le terme «étalon-or» s'applique en réalité à une théorie économique qu'aucun pays ne pratique actuellement et ne s'est effondrée il y a des décennies dans la mise en œuvre du monde réel. En outre, plus un pays adhérait à un étalon-or, plus sa sévérité économique et son temps de récupération après la Grande Dépression étaient élevés. Appliquée à la canonisation de la méthodologie RCT pour guider la pratique clinique, cela peut être une métaphore pertinente.
Thompson-Brenner, H., et Westen, D. (2005). Une étude naturaliste de la psychothérapie pour la boulimie, Partie 1: Comorbidité et résultat thérapeutique. Journal des maladies nerveuses et mentales. 193 (9): 573-84.
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