L'étude longitudinale nationale des vétérans du Vietnam, partie 2

La semaine dernière, j'ai interviewé le Dr Charles R. Marmar, MD, au sujet des implications de son étude longitudinale nationale des vétérans du Vietnam (NVVLS) et de sa carrière de 40 ans en tant que chercheur sur le SSPT. Dr Marmar est le professeur Lucius N. Littauer et président du département de psychiatrie au NYU Langone Medical Center et directeur de son Centre des anciens combattants Steven et Alexandra Cohen, un programme de premier plan dans l'étude du SSPT. Pionnier dans le domaine de la recherche sur le SSPT, son travail a permis d'approfondir notre compréhension du SSPT en étudiant les policiers, les soldats au combat, les anciens combattants et les civils qui ont été exposés à des événements soudains, habituellement mortels.

L'étude nationale de réadaptation des vétérans du Vietnam (NVVRS) a été menée en 1983 comme une réponse à un mandat du Congrès pour une enquête sur le SSPT et d'autres problèmes psychologiques d'après-guerre chez les anciens combattants du Vietnam. Plus de 25 ans après l'étude initiale NVVRS, les chercheurs ont réévalué plus de deux mille des participants à l'étude originale pour les symptômes du SSPT.

Voici la deuxième moitié de notre interview.

Dr Jain: Pouvez-vous parler un peu du SSPT sous-seuil (ou partiel)? Les cliniciens voient que tout le temps – les patients qui pourraient ne pas répondre aux critères de diagnostic, mais cela ne signifie pas qu'ils n'ont pas de symptômes qui ont un impact significatif sur leur qualité de vie. Sous-seuil (partiel) PTSD est quelque chose que je crois que vous avez choisi de mesurer dans l'étude. Pouvez-vous nous en dire un peu plus sur vos découvertes?

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Dr Marmar: Ce que nous savons, c'est qu'à peu près autant d'anciens combattants du Vietnam souffrent d'un TSPT partiel aujourd'hui que d'un TSPT complet. Nous définissons le TSPT partiel très strictement. Nous avions un algorithme très bien défini de ce qui constitue un TSPT partiel. Les choses importantes à noter sont que les niveaux de symptômes globaux sont relativement élevés dans le groupe partiel, et leurs difficultés de fonctionnement dans le travail et l'amour sont également élevés. En fait, dans notre travail, et dans certaines publications antérieures, les niveaux de dysfonctionnement sont assez similaires chez les personnes ayant un TSPT partiel et complet. Les niveaux de comorbidité médicale peuvent également être assez similaires. Le SSPT partiel est donc très important. L'autre chose que nous avons constatée, c'est qu'environ 5 p. 100 des anciens combattants du Vietnam qui ont servi pendant la guerre satisfont aux critères complets du SSPT, mais un nombre égal répond à des critères partiels. Nous avons également constaté qu'environ un tiers des anciens combattants du Vietnam atteints du SSPT aujourd'hui ont également un trouble dépressif majeur comorbide. C'est presque identique au taux de dépression majeure comorbide que nous avons trouvé dans le groupe partiel. Vous pouvez voir qu'il y a un lourd fardeau de symptômes, de comorbidités et de dysfonctionnement dans le groupe partiel. Une grande étude sur le SSPT partiel, publiée en 2001 dans l'American Journal of Psychiatry, a rapporté des résultats similaires.

Dre Jain: D'après vos constatations, nous devons absolument être plus conscients de la situation et être à l'affût pour nous assurer que ces patients obtiennent également des services aux endroits indiqués ou que leurs symptômes soient traités.

Dr. Marmar: Absolument. Je pense que c'est un groupe important et potentiellement mal desservi. Ils fonctionnent probablement un peu mieux, peut-être globalement, que ceux qui ont la forme complète et la plus sévère, mais il y a toujours un lourd fardeau de maladie. Nous disposons de modèles statistiques qui examinent la mesure dans laquelle le SSPT complet est un facteur de risque de comorbidité médicale et de décès prématuré. Une question de suivi importante serait: Est-ce que le fait de porter un diagnostic de trouble de stress post-traumatique chronique sur plusieurs années ou plusieurs décennies raccourcit votre vie? Je pense que les médecins devraient être très préoccupés par les problèmes physiques et médicaux des anciens combattants atteints d'un TSPT partiel: risque cardiovasculaire, risque d'AVC, charge métabolique, diabète et cancer.

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Dr Jain: C'est vrai. Oui. Il y a toute cette autre littérature qui émerge qui concrétise cette relation sensible entre le TSPT et la maladie physique.

Dr Marmar: Dans une étude publiée au JAMA en 2009, ma collègue Beth Cohen et moi-même avons téléchargé la base de données nationale VA et examiné 250 000 vétérans de l'OEF / OIF inscrits dans les soins de santé VA à l'échelle nationale. Nous avons posé une question simple: si vous comparez les anciens combattants sans diagnostic de santé mentale actuel, à quoi ressemblent ces facteurs de risque médicaux chez les personnes atteintes de TSPT seul, de dépression seulement et de TSPT et de dépression comorbides? À l'époque, vers 2009, nous avions des vétérans de l'Irak et de l'Afghanistan récemment revenus et nous avons constaté deux ou trois fois plus de dyslipidémies, de diabète de type 2, d'obésité et d'autres problèmes chez les personnes atteintes de troubles psychiatriques.

Dr Jain: Une des choses merveilleuses à propos du travail dans la VA est que, en tant que système, il se soucie du SSPT. Il finance non seulement des programmes cliniques, mais aussi de nombreux efforts de recherche. En plus de cela, il y a une motivation politique et sociétale pour soutenir le financement d'études comme la vôtre. En tant que médecin, je sais très bien que le syndrome de stress post-traumatique n'est pas seulement un problème pour les anciens combattants. C'est un problème qui touche notre culture et notre société. C'est un problème globalement. Étant donné que tant de recherches de pointe sur le SSPT sont menées auprès de populations chevronnées, cela peut contribuer à un mythe sociétal selon lequel le SSPT n'est qu'un problème de vétéran. Votre étude offre une contribution essentielle à l'avancement de la science du TSPT, mais elle soulève une autre question dans mon esprit: les résultats seraient-ils si différents dans une population civile?

Dr Marmar: C'est difficile à dire. Les combattants de guerre sont exposés à plusieurs reprises à la menace de la vie personnelle. C'est un peu moins courant dans un monde civil. Les combattants de guerre ont non seulement eu leur propre vie en danger, mais ils sont tenus, par leur service à leur pays, de prendre la vie des autres. Cela ajoute une dimension différente au traumatisme que de dire, être un survivant d'agression sexuelle (ce qui, bien sûr, est horrible), ou un accident de véhicule ou un survivant de la catastrophe nationale. Tuer est différent de simplement avoir sa vie en danger. Cela a été écrit plus récemment comme le "préjudice moral" de la guerre. En général, cliniquement, je pense que vous seriez d'accord pour dire qu'il y a des cas plus faciles à traiter et des cas plus difficiles qui sont plus difficiles à traiter. Cela est vrai dans tous les aspects de la pratique de la médecine. Dans un traumatisme, les personnes qui sont exposées à des traumatismes tôt dans la vie et qui perpétuent des actes violents dans le cadre de l'expérience de traumatisme sont en réalité différentes et ont une forme différente de SSPT qui est plus complexe, plus chronique et, généralement, plus de traitement réfractaire.

Dr Jain: Jonathan Shay a écrit sur le sort spécifique des vétérans du Vietnam dans son livre Achilles au Vietnam en 1994: «Un SSPT non guéri peut dévaster la vie et empêcher ses victimes de participer à la vie domestique, économique et politique de la nation. Le paradoxe douloureux est que se battre pour son pays peut rendre quelqu'un inapte à être son citoyen. »Les observations anecdotiques de Shay semblent prophétiques lorsqu'on les considère à la lumière de votre étude récente. Pouvez-vous nous parler de ce que vos recherches ont montré au sujet de la qualité de vie des vétérans du Vietnam qui ont encore un TSPT lié au combat?

Dr Marmar: Je dirais que l'effet sur la qualité de vie est très profond. Pensez, par analogie, à l'étude des effets des symptômes psychotiques chez les patients atteints de schizophrénie. Comme vous le savez, dès le début du développement du concept de schizophrénie, on s'est d'abord concentré sur les symptômes positifs plutôt dramatiques: les délires, les hallucinations, la pensée confuse, etc. Mais en réalité, lorsque vous commencez à analyser ce qui est lié au handicap fonctionnel, ce sont souvent les symptômes négatifs de la schizophrénie: le syndrome amotivationnel, l'apathie, le détachement, la dysphorie et la dépression. Je dirais, à certains égards, que c'est vrai pour le TSPT. Les cauchemars et les retours en arrière, les réactions surprenantes – ces symptômes positifs sont très dérangeants. Mais les symptômes négatifs, qui comprennent l'engourdissement, le détachement, l'incapacité d'exprimer et de recevoir de l'affection, l'érosion de la capacité à apprécier les choses, etc., ces symptômes négatifs sont très dévastateurs pour la fonction. Ils mènent souvent au retrait, à la fracture de la famille et à l'aliénation, et ils sont souvent associés à une consommation excessive d'alcool et de drogues. Les symptômes négatifs sont très importants.

Dr Jain: C'est vrai. Cela a des répercussions sur la capacité de travailler, la capacité de devenir parent et la capacité de s'engager dans des relations sociales. De cette façon, je pense que cela parle vraiment du SSPT en tant qu'entité pathologique qui va au-delà de l'humain et de sa propre biologie et qui s'étend et s'infiltre vraiment dans notre société.

Dr. Marmar: Oui. Très très bien. Je veux dire, pour chaque combattant traumatisé, il y a 10 à 20 personnes dans leur vie qui font partie de leur tissu social et qui sont affectées à des degrés divers: parents, frères et sœurs, conjoints, enfants, petits-enfants. C'est un énorme réseau. Ils sont tous affectés.

Dr Jain: Encore une fois, pour revenir à votre étude JAMA, je me sens comme quelqu'un qui pense à la fois en tant que clinicien et chercheur. Je pense intuitivement, beaucoup de cliniciens ont vu ce type d'image depuis des décennies, mais ce qui valide est d'avoir une étude scientifique excellente, bien conçue, très rigoureuse qui nous donne ce soutien pour ce que nous avons vu sur le terrain . À ma connaissance, c'est ce que votre étude a fait. Puis-je vous demander depuis combien d'années vous faites du TSPT?

Dr Marmar: J'ai plus de 40 ans d'expérience en tant que clinicien en traumatologie et chercheur. D'une certaine manière, mon histoire professionnelle est parallèle à cette étude de 40 ans au Vietnam. Je suis probablement plus énergique et passionné par ma recherche sur les traumatismes aujourd'hui que lorsque j'ai commencé il y a 40 ans.

Dr Jain: Pourquoi pensez-vous que c'est?

Dr Marmar: Il a fallu beaucoup de temps pour vraiment comprendre la profondeur de ce sujet. Nous n'avions pas tous les outils. Nous n'avions pas les études épidémiologiques sophistiquées. Nous n'avions pas de progrès en neuroscience translationnelle pour sonder le neurocircuitry, la neuroendocrinologie ou la neurogénétique de la maladie du SSPT. Je suis très excité que le monde soit captivé par le SSPT, et nous avons maintenant les outils pour faire des progrès spectaculaires, par exemple, pour développer des panels de biomarqueurs d'imagerie sanguine et cérébrale qui diraient définitivement qui n'a pas de TSPT, qui souffre d'un TSPT partiel. , qui souffre régulièrement d'un TSPT, etc. Nous allons déchiffrer ce code dans votre vie scolaire. C'est un domaine exceptionnellement riche et ouvert, et il est possible de faire d'énormes contributions.

Droit d'auteur: Shaili Jain, MD. Pour plus d'informations, veuillez consulter les blogs PLOS.