"Il est plus important de connaître le patient qui a la maladie que la maladie du patient." C'était le cas quand Hippocrate l'a dit il y a 2500 ans – et cela reste vrai aujourd'hui.
Malheureusement, les médecins ne connaissent plus leurs patients. Les médecins généralistes sont surchargés de travail, sous-payés et doivent transporter les patients à l'intérieur et à l'extérieur du bureau en moins de dix minutes. Les spécialistes ont tendance à traiter le test, pas le patient, et gagner leur vie à faire des procédures qui sont souvent inutiles.
Partout où je voyage autour du monde, je trouve le même problème: trop peu de généralistes, trop de spécialistes. La relation médecin / patient a perdu son pouvoir de guérison. Les médecins sont trop occupés à faire les mauvaises choses. Les patients ont été réduits à une collection de résultats de tests de laboratoire.
Les erreurs médicales sont beaucoup trop fréquentes parce que chaque spécialiste traite (ou plus probablement que de traiter) son propre organe pour animaux de compagnie. Personne ne considère l'ensemble du patient pour organiser un plan de traitement global, intégré, sûr et efficace.
Moins les médecins parlent aux patients, plus les tests et les traitements qu'ils commandent sont inutiles, coûteux et souvent nuisibles.
Comment la médecine est-elle devenue si dominée par les spécialistes et quelles forces empêchent les soins primaires d'assumer leur rôle central?
Tout a commencé avec le rapport Flexner en 1910. Auparavant, l'éducation médicale aux États-Unis était un désordre désorganisé qui favorisait, plutôt que prévenait, le charlatanisme. Rarement un rapport a eu autant d'influence. Les conditions d'admission et d'obtention du diplôme sont devenues plus strictes. L'éducation médicale était plus basée sur la science, moins sur l'anecdote. L'enseignement en médecine a été standardisé et contrôlé en qualité. Plus de la moitié des écoles de médecine existantes étaient fermées.
La réforme Flexner de l'éducation médicale a abouti à des améliorations aussi rapides et spectaculaires que bientôt le nouveau modèle américain est devenu influent dans le monde entier.
Mais il y avait une faille sérieuse dans cette réforme médicale autrement merveilleuse et fondamentale – un défaut qui hante et déforme maintenant l'éducation médicale et la pratique dans le monde entier.
Flexner a basé son modèle idéal sur l'école de médecine de l'Université Johns Hopkins, alors et maintenant un chef de file en éducation médicale. Hopkins a été l'une des premières universités des États-Unis et a mis l'accent sur la spécialisation des départements et la productivité de la recherche.
Les départements les plus puissants de toutes les facultés de médecine sont ceux qui attirent le plus de dollars de recherche et produisent le plus de revenus cliniques en effectuant des procédures médicales et chirurgicales hautement remboursées. L'enseignement et la pratique des soins primaires ont toujours été profondément dévalués par les centres médicaux, car ils n'en font ni l'un ni l'autre.
Les soins primaires sont les meilleurs à la tâche peu glorieuse et financièrement ingrate de prendre bien soin des patients. Les soins primaires sont les pires à promouvoir le prestige institutionnel et le profit.
Nous avons trop de spécialistes et trop peu de médecins de soins primaires parce que les spécialistes accordent une grande importance aux spécialistes, même si les médecins de première ligne sont plus importants pour de bons soins aux patients.
Fadi Munshi est directeur de l'éducation médicale postdoctorale à la Commission des spécialités de santé de l'Arabie saoudite. J'ai demandé au Dr Munshi de discuter du déséquilibre dans l'éducation médicale et de ce qui peut être fait à ce sujet.
Le Dr Munshi écrit: "En 1961, près de la moitié des médecins américains étaient des médecins généralistes; en 2014, la fraction avait diminué à un tiers.
La pénurie extrême de médecins de soins primaires à travers le monde exige une stratégie qui répond aux besoins de la main-d'œuvre de chaque pays, pas seulement les préférences de ses écoles de médecine et de la formation des hôpitaux.
L'éducation médicale à tous les niveaux est orientée vers la production de spécialistes, pas de médecins de soins primaires. La plupart des écoles de médecine se concentrent sur la formation hospitalière et les tests d'étudiants organisés autour des différentes spécialités. Le programme joue un rôle essentiel en orientant la formation spécialisée dans les hôpitaux et les soins primaires dispensés dans la communauté.
La formation postdoctorale est également de plus en plus sous-spécialisée. Habituellement, mes collègues endocrinologues ayant passé 10 ans ou plus en formation médicale ne traiteront que les patients ayant des problèmes thyroïdiens très spécifiques et souvent accessoires. Pas étonnant que nous traitons tellement de la maladie de la thyroïde et sous traiter tant de problèmes médicaux plus urgents.
Est-ce que la pratique super-spécialisée améliore la santé de la population par rapport à la pratique des soins primaires? Ou est-ce qu'un système de soins de santé qui met l'accent sur la pratique des soins primaires est plus efficace et efficient pour répondre aux besoins du grand public?
Les preuves collectives provenant de plusieurs études dans différents pays indiquent que l'accent mis sur les soins primaires se traduit par de meilleurs services préventifs, une facilité d'accès et une réduction des coûts.
Le ratio optimal des médecins de soins primaires aux spécialistes n'a pas été déterminé avec précision, mais un système dans lequel au moins 50-60% des médecins sont des médecins de soins primaires est susceptible d'avoir de meilleurs résultats de santé, moins d'erreurs médicales, un coût inférieur et satisfaction du patient
C'est ce que les patients veulent et méritent – un accès facile aux soins de santé; suffisamment de temps avec le médecin pour savoir ce qui se passe et participer aux décisions; un coût inférieur et une main-d'œuvre bien répartie selon la gamme de spécialités. Lorsque les soins de santé sont dominés par une pratique spécialisée, les familles ne sont pas régulièrement suivies par un médecin de soins primaires et les traitements deviennent atomisés. Cela impose également aux médecins de soins secondaires et tertiaires de faire du travail de soins primaires qu'ils sont peu formés pour fournir et augmente considérablement le coût global des soins de santé.
La pratique dominée par la spécialité conduit également à des services de santé préventifs inadéquats, à la détection tardive des maladies et à la difficulté à gérer les maladies chroniques courantes telles que l'obésité, le diabète, l'hypertension et les maladies cardiaques.
Je crois que l'éducation médicale de premier cycle et postdoctorale devrait être mieux alignée avec les besoins du système de soins de santé, moins alignée avec les préférences des institutions médicales.
Les programmes de premier cycle devraient promouvoir une approche généraliste axée sur les compétences, tant dans l'enseignement que dans les tests. Les rotations cliniques devraient être plus ciblées dans les centres de soins primaires de la communauté, et non pas les formations spécialisées dans les unités hospitalières pour patients hospitalisés.
Les tests en médecine devraient être complets et intégrés, au lieu de la pratique courante d'administrer des examens basés sur la discipline. Un patient typique ne présente pas à un médecin avec une étiquette sur son front qui dit "Je suis un cas chirurgical".
La formation médicale postdoctorale devrait également accroître la flexibilité des programmes de formation en soins primaires, tant dans leur durée que dans leur conception. Un certain nombre de pays expérimentent de nouveaux modèles. Le Canada a raccourci les programmes de résidence en médecine familiale à deux ans. À Cuba, chaque médecin doit effectuer une résidence en médecine familiale de trois ans après six années de médecine. Seulement 30% des étudiants se spécialisent davantage.
La décision d'augmenter le rapport entre les médecins primaires et les médecins spécialistes est trop importante pour être laissée aux écoles de médecine et aux programmes de formation spécialisés. Ils ont un conflit d'intérêts inhérent à l'égard des soins spécialisés. La santé publique de tout pays devrait être prioritaire et les incitations des écoles de médecine et des programmes de formation devraient être alignées sur les besoins de santé du pays et les intérêts des patients. "
Merci beaucoup, Dr Munshi, pour votre analyse claire et vos suggestions pratiques pour le changement: l'éducation médicale doit être centrée sur le patient (et non sur la procédure); être plus dans la communauté que dans l'hôpital; se concentrer sur le risque / bénéfice; se concentrer sur les besoins du pays et non sur les institutions médicales; & enseigner Ne pas nuire
Flexner lui-même avait exprimé l'ambition de santé publique que les médecins deviennent un «instrument social … dont la fonction devient rapidement sociale et préventive plutôt qu'individuelle et curative». Excepté l'impact extrêmement bénéfique de la campagne anti-tabac, cet objectif n'a jamais été atteint. été réalisé.
L'avenir n'est pas clair. La promesse de la médecine de haute technologie n'a jamais été aussi grande, sa performance n'a jamais été pire. Nous devons équilibrer les vraies merveilles et le battage exagéré de la science médicale avançante avec une appréciation de bon sens de ses risques et coûts. Nous devons replacer le patient au centre du traitement médical, et ne pas se concentrer uniquement sur les tests inconscients et la médecine axée sur les procédures.
Et le plus évidemment, nous devons changer les incitations financières. Les docs primaires devraient être payés plus, les spécialistes moins. Plus de remboursement pour parler aux patients, moins pour les tests et les procédures. Les contre-incitations au traitement excessif; incitations pour de bons soins. Si les médecins de soins primaires étaient payés en fonction de leur valeur, ils seraient beaucoup plus nombreux.
