Qu'est-ce qui distingue la psychanalyse de la discipline de la psychiatrie? Pendant plus de 50 ans aux États-Unis, les deux ont été unis en apparence, avec la psychiatrie – considérée depuis longtemps comme la belle-fille rousse de la médecine – bénéficiant du pouvoir et du prestige accordés à la psychanalyse freudienne. Plus récemment, les champs ont divergé, la psychanalyse conservant une petite aile, mais toujours influente, de la psychiatrie américaine. Certains diront que la différence entre les champs réside dans l'investigation de l'inconscient par la psychanalyse, son attention sur les conflits sous-jacents plutôt que sur les «symptômes» observables et son accent mis sur la relation patient-thérapeute. Bien que tout cela soit vrai, de telles explications passent à côté d'une considération morale et philosophique plus large des différences entre ces domaines.
Pour comprendre la relation entre la psychanalyse et la psychiatrie, et comment l'un diffère de l'autre, il faut regarder historiquement les origines de chaque profession et les rôles sociaux joués par les praticiens psychiatriques et psychanalytiques. La psychiatrie a toujours été – et reste en grande partie – une branche de l'État. Les psychiatres institutionnels ont été des employés de l'État (dans des asiles publics ou, plus récemment, dans des centres de santé mentale communautaires financés par des fonds publics) ou des employés privés remboursés en grande partie par l'État. Par conséquent, en fait, les psychiatres institutionnels servent l'État et non le patient identifié. Ce rôle social est le plus clairement identifié dans les brillantes œuvres du psychiatre Thomas Szasz et du sociologue Erving Goffman. La psychiatrie est, en ce sens, une discipline hétéronome ; il est largement dirigé par des forces extérieures à l'individu.
D'un autre côté, le psychanalyste a toujours été engagé en privé par le patient, payé directement par le patient, et a respecté, dans son approche, la tradition séculaire de stricte confidentialité. Dans la mesure où le psychanalyste s'abstient d'engager des activités extra-thérapeutiques avec des tiers – compagnies d'assurance, famille du patient, tribunaux et avocats, organismes gouvernementaux, etc. – il sert d'agent pour le patient. Freud lui-même a évité toute obligation envers la famille du patient ou envers la société en général, identifiant la psychanalyse d'emblée comme une entreprise individualiste. C'est surtout ce qui sépare Freud et les psychanalystes de la psychiatrie de leur temps. Contrairement à la psychiatrie, la psychanalyse est une discipline autonome ; il est largement dirigé par l'individu.
Il n'est donc pas surprenant que les approches des psychiatres et des psychanalystes vis-à-vis de leurs patients diffèrent de manière significative et que cela reflète les différences morales-philosophiques entre ces domaines. Le psychiatre se retrouve souvent, par choix, dans une relation paternaliste avec son patient, le traitant comme s'il était un enfant, prodiguant des conseils ou des conseils directs, administrant un traitement au patient pour le «respecter», l'enfermant et le privant lui de la liberté s'il doit choisir autrement. Ce dernier point n'est pas un euphémisme et, bien que les lois sur l'engagement soient devenues plus rigoureuses aux États-Unis ces dernières années, le psychiatre a toujours exercé un grand pouvoir sur son patient pour le traiter de manière coercitive. Ce n'est pas par erreur ou un hasard de l'histoire; il reflète la relation du psychiatre vis-à-vis de l'Etat. Szasz (1963) a appelé ce fameux «l'état thérapeutique»: l'alliance impie entre la psychiatrie et le gouvernement.
D'autre part, le psychanalyste traite son patient d'une manière coopérative et contractuelle, a et ne veut pas pouvoir influencer la conduite de son patient en dehors du cabinet de consultation et traite ses patients sur une base volontaire. Le traitement lui-même est en grande partie dirigé par le patient et les souhaits du patient, et le psychanalyste agit principalement comme un interprète de la communication, n'imposant pas ses souhaits au patient ni essayant de contrôler ou de contraindre le patient. En psychanalyse, le patient est libre dans ses associations au bureau et libre dans sa conduite en dehors du bureau.
En utilisant ce cadre conceptuel de l'autonomie contre l'hétéronomie, il est facile de voir pourquoi la psychanalyse et la psychiatrie se sont séparées pendant la seconde moitié du XXe siècle: elles reposent sur deux visions différentes et, en fait, opposées du patient et son rôle en traitant avec lui. Le psychiatre, fonctionnant historiquement comme un agent de l'Etat, a toujours visé à contrôler son patient. Le psychanalyste, fonctionnant comme un agent pour le patient, n'a jamais eu le désir de le faire. Cela ne veut pas dire que tous les psychanalystes adoptent une telle position dans leur travail quotidien, ni que certains psychiatres choisissent de travailler contractuellement avec leurs patients. La réglementation étatique rampante de la profession de psychanalyse et les limites de confidentialité imposées par le gouvernement, et leurs conséquences sur la psychothérapie, sont des considérations importantes, mais elles sont à discuter ailleurs.
Il est clair que l'union entre la psychiatrie et la psychanalyse – comme un mariage raté – était une union qui n'a jamais été supposée exister. Chaque profession a des alliances différentes qui démontrent des valeurs morales contradictoires, et ces alliances se forment et, en fait, dictent la façon dont ces professionnels travaillent par rapport à leurs patients.
