J'ai toujours détesté un traitement psychiatrique involontaire. Il est humiliant pour la dignité humaine, sujet à des abus, et extrêmement désagréable à la fois à expérimenter et à recommander. Mais il y a de rares occasions où faire pression sur quelqu'un pour qu'il devienne un traitement devient le moindre mal, préférable aux risques de suicide, de violence, de prison ou d'itinérance.
Mes premières expériences en psychiatrie sont survenues il y a cinquante ans, à une époque où 650 000 patients étaient entreposés dans des hôpitaux psychiatriques, précisément décrits comme des «fosses à serpents». J'ai beaucoup admiré Tom Szasz pour avoir appelé ça et se battre pour libérer les patients de leur esclavage. Certains de mes premiers écrits étaient dirigés contre le paternalisme psychiatrique – soulignant plutôt la grande valeur de susciter les préférences des patients et de négocier plutôt que de dicter leurs plans de traitement. Et, pendant de nombreuses années de travail en salle d'urgence, mon instinct consistait presque toujours à prendre des risques raisonnables – à laisser la plupart des gens quand ils insistaient, plutôt que de jouer la sécurité en les forçant à rester à l'hôpital.
Mais il y a des exceptions – les personnes atteintes d'une maladie mentale grave et chronique qui constituent un danger continu, clair et présent pour elles-mêmes, leur famille et / ou le public, mais qui n'ont pas la perspicacité ou la volonté nécessaires pour réduire ce qui est autrement un risque inacceptable.
Comment parvenir à un équilibre équitable entre les valeurs parfois contradictoires de la liberté et de la sécurité?
L'engagement involontaire dans les hôpitaux psychiatriques pour patients hospitalisés est devenu très rare aux États-Unis parce que presque tous les hôpitaux psychiatriques ont été fermés (90%, soit 600 000 lits au cours des 50 dernières années). Complètement non par coïncidence, l'incapacité concomitante d'offrir un traitement communautaire et un logement adéquats a permis de loger 600 000 personnes atteintes de maladie mentale grave dans des prisons ou de les laisser sans abri dans la rue. Cette négligence a fait des États-Unis pour beaucoup de gens le pire endroit au monde pour avoir une maladie mentale grave. https://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201512/worlds-best-an…
Quarante-six États ont adopté des lois sur le traitement ambulatoire assisté (AOT) dans le but d'améliorer la vie des personnes gravement malades et de réduire les risques chez les personnes les plus à risque si leur maladie mentale grave n'est pas traitée. Le traitement ordonné par le tribunal n'est appliqué que rarement et seulement pour les personnes qui répondent à des critères juridiques stricts de risque et de manque de perspicacité.
J'écris à ce sujet en réponse à un récent article de Barnes et Badre: «Les preuves sont-elles assez fortes pour justifier l'utilisation d'antipsychotiques à long terme dans le traitement ambulatoire obligatoire?
http://ps.psychiatryonline.org/doi/abs/10.1176/appi.ps.201500408
Ces auteurs s'opposent à l'utilisation de médicaments involontaires dans les programmes AOT, car la littérature existante est insuffisante pour prouver l'efficacité à long terme au-delà d'un an. Les Drs Barnes et Badre ont confondu deux problèmes non liés: le risque / bénéfice de l'utilisation d'antipsychotiques à long terme avec son utilisation dans les programmes AOT à court terme.
La durée du traitement ambulatoire prescrit par les tribunaux est généralement brève. Dans 22 États, les commandes AOT initiales sont limitées à 90 jours ou moins; dans 15 autres, ils sont limités à 180 jours ou moins; et même avec des renouvellements, 35 états autorisent des commandes ne dépassant pas un an. Dans l'état de New York, 45% des commandes ne sont pas renouvelées au bout de 6 mois. Seulement 39% restent dans le programme pendant plus d'un an et seulement 25% pendant plus de 30 mois.
http://bi.omh.ny.gov/aot/statistics?p=court-order-renewals
La plupart des gens dans AOT convertir avec succès en traitement volontaire dans un an. Beaucoup de ceux qui étaient malheureux quand ils ont été ordonnés à l'origine en soins ambulatoires, se sont sentis plus tard reconnaissants une fois qu'ils ont été aidés par cela. Des études montrent que l'AOT améliore les symptômes et le fonctionnement et réduit les hospitalisations, les arrestations et la violence.
http://dhmh.maryland.gov/bhd/Documents/Morrissey_OPC_Final_Report_%20110413(1).pdf
L'argumentation de Barnes / Badre sur le manque de littérature soutenant le traitement antipsychotique à long terme ne s'applique pas à la plupart des personnes qui ne sont en AOT qu'à court terme. Il a plus de pertinence dans les quelque 25% des cas où le traitement ambulatoire prescrit par les tribunaux est prolongé pour une période plus longue. Comme il est impossible d'étendre les études contrôlées contre placebo pour des périodes indéfinies, nous n'aurons probablement jamais de preuves concluantes sur les risques à long terme par rapport aux avantages des médicaments antipsychotiques. Mais les essais cliniques randomisés à plus court terme montrent sans équivoque que les médicaments antipsychotiques réduisent considérablement les taux de rechute au cours de la première année après un épisode. http://m.huffpost.com/us/entry/setting-the-record-straig_23_b_9243828.html
Pour les personnes ayant des antécédents de rechutes sévères, persistantes et dangereuses, les avantages réels d'un médicament antipsychotique l'emportent souvent sur les risques réels. Protéger la liberté individuelle est un grand bien social. Mais la protection de la sécurité personnelle et publique est un bien social tout aussi convaincant. Ce n'est pas un cadeau à un individu psychotique de protéger sa liberté de refuser un traitement si la conséquence immédiate est de lui faire du mal ou d'autrui, ou de se retrouver en prison pour un crime de nudité, ou d'être laissé sans vie et sans abri. Le traitement imposé par les tribunaux est généralement court, ses avantages sont souvent longs.
Les lois AOT reconnaissent et protègent le droit du patient de refuser un traitement, mais stipulent que ce droit n'est pas absolu. Le traitement obligatoire est autorisé pour des périodes spécifiées, généralement brèves, uniquement lorsque le jugement du patient est sévèrement et manifestement altéré et lorsque son refus de traitement entraînera des conséquences terribles. Les risques de maladie doivent être très importants et dépasser clairement les risques très importants posés par les médicaments antipsychotiques.
Malheureusement, le traitement forcé est devenu une question polarisante qui est souvent discutée en termes idéologiques, comme s'il y avait une réponse universelle juste. D'après mon expérience, les gens qui semblent différer en théorie sont beaucoup plus en accord dans la pratique lorsqu'ils discutent des particularités d'une situation donnée.
Eleanor Longden de Hearing Voices et moi avons eu des expériences très différentes en psychiatrie, mais nous sommes entièrement d'accord sur une approche de bon sens qui accorde la plus grande valeur à la prise de décision libre, sauf dans les circonstances les plus extrêmes.
http://m.huffpost.com/us/entry/when-is-it-justified-to-f_b_4038218.html
