Une spirale de la mort survient lorsque la tarification sur un marché de l'assurance devient hors de contrôle. Si un pool d'assurance s'avère plus cher que prévu, l'assureur doit augmenter ses primes. À mesure que la prime augmente, certaines personnes en santé perdent leur protection. Avec un groupe d'enrôlés plus malade, le coût moyen par élève sera plus élevé et les primes devront être augmentées à nouveau. Cela amène des personnes plus en bonne santé à abandonner, ce qui entraîne une augmentation des primes.
Ce cycle continue jusqu'à ce que les seules personnes laissées dans la piscine soient très malades et très chères. Ils doivent être facturés une prime qui équivaut à peu près au coût de leurs soins. Mais c'est une prime qu'ils ne peuvent pas se permettre, bien sûr, et c'est donc une prime que l'assureur ne peut pas percevoir. La fin ultime d'une spirale de la mort est l'équivalent du pool d'assurance de la faillite.
La raison la plus fréquente d'une spirale de la mort est la fixation des prix par le gouvernement, généralement sous la forme d'une notation communautaire et d'une émission garantie (où tout le monde doit payer la même prime et l'assureur doit prendre tous les autres). Les personnes en bonne santé quittent la piscine parce qu'elles sont surchargées. Les malades restent parce qu'ils sont sous-chargés. Cela ne se produirait pas si chaque personne inscrite recevait une prime correspondant à son risque actuariel.
Les spirales de la mort peuvent également survenir dans un marché de l'assurance non réglementé. Cela peut se produire, par exemple, si les assureurs proposent de renouveler indéfiniment la couverture sans ajuster les primes individuelles pour les changements d'état de santé, tandis que les affiliés sont libres de partir et de trouver une assurance moins chère. (Voir la description ici et notez que «changement de l'assurance-maladie» éliminerait ce problème.)
Pourquoi ce sujet est-il important? Parce que les échanges ObamaCare sont en danger d'expérimenter des spirales de la mort. La raison la plus évidente est la difficulté d'inscription. À moins que les choses ne s'améliorent, seuls les clients les plus malades et les plus désespérés persisteront assez longtemps et assez fort pour s'inscrire avec succès, tandis que les jeunes et les personnes en bonne santé trouveront de meilleures choses à faire avec leur temps. Comme Yuval Levin l'explique:
Les personnes qui sont très motivées à obtenir une couverture dans un système d'assurance coté par la communauté sont très susceptibles d'être en mauvaise santé. Le jeune homme en bonne santé qui voit une annonce pour son échange d'état pendant un match de baseball et charge le site pour obtenir la couverture – le consommateur de rêve si essentiel à la conception du système d'échange – ne continuera pas 25 fois sur une semaine si le site ne fonctionne pas. La personne avec des coûts de santé élevés et aucune assurance.
Même si les problèmes sont résolus et que les échanges se déroulent aussi bien que prévu (l'achat d'une assurance était censé être aussi simple que l'achat d'un billet d'avion chez Travelocity), ObamaCare fait face à un triple problème auquel personne ne prête attention.
Voici les problèmes:
Dans les trois cas, les personnes dont les coûts de soins de santé sont supérieurs à la moyenne seront attirées par les régimes dans les bourses et il y a de fortes chances qu'ils optent pour les régimes d'or et de platine pendant qu'ils y travaillent. leurs coûts de santé attendus.
Avant de continuer, arrêtons-nous pour réfléchir à la façon stupide dont les concepteurs d'ObamaCare étaient en train de laisser la possibilité de ce qui allait se passer. Plus sur cela ci-dessous.
Le 1er janvier 2014, l'État du Texas mettra officiellement fin à son pool de risques et les 23 000 personnes qui y sont inscrites devraient chercher une assurance dans la bourse du Texas (ObamaCare) à la place. Ce sera une bonne affaire pour l'État, qui a dépensé plus de 12 000 $ par élève pour exploiter la piscine. D'autres états suivront. Il en ira de même pour les pools de risques d'ObamaCare, dont certains sont gérés par les gouvernements des États et d'autres par le gouvernement fédéral, qui assurent actuellement environ 107 000 personnes.
Ensuite, il y a des gouvernements municipaux dans tout le pays qui ont promis des prestations de soins de santé après la retraite aux retraités qui ne sont pas encore admissibles à l'assurance-maladie. C'est le groupe d'âge qui est le plus cher à couvrir. En vertu de la réforme de la santé, non seulement les subventions fédérales sont-elles payées dans les bourses, mais la loi limite les primes à trois fois la prime des jeunes de 20 ans (bien que le coût réel de la couverture soit de six à ). Detroit, par exemple, essaie d'envoyer 8 000 retraités de la ville à la bourse du Michigan.
Des efforts similaires sont attendus dans le secteur privé. Selon un sondage de Towers Watson, plus de la moitié des employeurs qui offrent des prestations de soins de santé à des retraités d'avant 65 ans et d'après 65 ans prévoient de les supprimer.
Ensuite, il y a ceux qui sont actuellement pris au piège dans les emplois qu'ils aimeraient quitter, mais pas parce que leur état de santé les amènerait à payer des primes très élevées ou peut-être se voir refuser toute assurance. Voici le chroniqueur libéral Wendell Potter:
Un nombre incalculable d'Américains à toutes fins pratiques sont des serviteurs sous contrat dans de grandes entreprises, enfermés dans des emplois qu'ils n'aiment pas mais n'oseront pas quitter en raison de leur couverture de santé subventionnée par l'employeur.
En rendant illégales les pratiques discriminatoires des compagnies d'assurance, ce qui mettra fin à leur capacité de choisir uniquement les assurés qu'elles veulent, les jeunes et en bonne santé, la Loi sur les soins abordables donnera aux travailleurs américains la clé de cette serrure.
Je suis convaincu que cette liberté retrouvée – considérée comme acquise dans tous les autres pays développés – marquera le début d'une ère d'entrepreneuriat et de développement de nouvelles entreprises, comme nous n'en avons jamais vu auparavant. Nos meilleurs et les plus brillants pourront abandonner les emplois auxquels ils ont été menottés et se lancer eux-mêmes dans les affaires ou travailler pour une petite entreprise, même si elle n'offre pas de soins de santé, sans crainte d'être non assurée.
D'accord, même en tenant compte de beaucoup d'hyperboles, je pense que Potter a raison sur une chose. Des millions de personnes quitteront leur régime d'employeur et adhéreront aux primes d'échange bien en deçà du coût prévu de leurs soins.
[Il y a un quatrième problème: les employeurs qui s'auto-assurent (couvrant plus de la moitié de tous les travailleurs assurés) trouveront des moyens de déverser leurs employés les plus malades en échange. Les méthodes sont quelque peu compliquées et il leur faudra un certain temps pour le comprendre, cependant. Donc je vais réserver ça pour un autre jour.]
Que devraient faire les concepteurs d'ObamaCare? Voici quatre suggestions de bon sens:
Même subvention pour tout le monde . Chaque fois que la subvention du gouvernement est plus importante dans la bourse qu'au travail ou dans un pool de risques, la sélection adverse est pratiquement garantie. Le moyen d'éviter cela est de s'assurer que la subvention est uniforme.
Pas de dumping . En général, aucun plan de santé ne devrait pouvoir gagner financièrement en déversant ses membres les plus malades sur un autre plan. Si Detroit veut envoyer ses retraités à l'échange, alors les assureurs devraient être autorisés à facturer aux retraités de Detroit une prime spéciale égale au coût moyen de ce groupe. De même pour les pools de risques, qu'ils soient étatiques ou fédéraux. Ils auraient dû être tenus de maintenir leur niveau d'effort antérieur, soit en continuant de constituer leurs pools, soit en payant des primes supplémentaires pour les membres qui se rendent à l'échange.
Appliquer une règle COBRA . Les personnes qui viennent à l'échange d'un régime d'employeur devraient être tenues d'épuiser leurs prestations COBRA avant d'être admissibles à un nouveau régime. C'est une autre façon de décourager certains régimes d'assurance-maladie d'abandonner leurs affiliés les plus malades sur d'autres régimes.
Pénaliser les jeux . La partie B de Medicare, la partie D de Medicare et l'assurance de Medigap sont toutes garanties d'émission et de communauté. Pourtant, ils n'ont pas de mandat. La raison qui fonctionne est parce que les gens sont pénalisés s'ils ne s'inscrivent pas quand ils sont éligibles. Sous Medigap, la personne qui attend pour s'inscrire jusqu'à ce qu'il ait un problème de santé peut être médicalement souscrite dans beaucoup de cas. Si cela avait été fait avec ObamaCare, le mandat controversé (celui qui allait jusqu'à la Cour suprême!) N'aurait jamais été nécessaire.
[Cross-posté au Blog de la politique de santé de John Goodman]
