DÉCLARATION COMMUNE D'ORGANISATIONS INTERNATIONALES
L'ONU et l'Organisation mondiale de la santé ont récemment publié une déclaration conjointe affirmant que la mort de 15 enfants au cours d'une campagne de vaccination contre la rougeole au Soudan du Sud était due à une "erreur humaine".
Ça n'a pas de sens. Selon les faits qui ont été publiés, cet événement tragique est le résultat de décisions prises par des personnes haut placées, et non d'une erreur humaine honnête parmi ceux qui administrent les tirs.
ENQUÊTES D'ACCIDENT
Les erreurs médicales se produisent pour de nombreuses raisons, et les enquêteurs d'accidents prennent généralement grand soin de distinguer avec précision les erreurs humaines honnêtes, la négligence volontaire et les erreurs du système. Les causes profondes de chaque type d'échec sont différentes, ce qui devrait se refléter dans nos réponses.
Dire qu'un accident médical est le résultat d'une erreur humaine, c'est dire que l'échec provient du type de lapsus ou du lapsus auquel nous sommes tous enclins – comme verser du jus d'orange plutôt que du lait dans notre tasse de café du matin.
L'erreur humaine est probablement le coupable lorsqu'une infirmière oublie d'essuyer le bras d'un patient avec une lingette antiseptique avant d'insérer l'aiguille. Elle sait mieux et peut même réaliser juste après avoir poussé l'aiguille à travers la barrière de la peau qu'elle a gaffée.
L'erreur humaine honnête est commune et est en fait inévitable. Cela arrive tous les jours, même parmi les professionnels de la santé les plus doués. Jusqu'à 50% des décès évitables qui surviennent chaque année dans les hôpitaux américains, soit près d'un demi-million, impliquent une erreur humaine honnête.
L'ERREUR HUMAINE EST COMMUNE EN MÉDECINE AUJOURD'HUI
Accompagnés et fatigués, les professionnels de la santé ont tendance à oublier de se laver les mains ou de revérifier une étiquette de médicament, et il n'y a généralement personne à proximité qui soit équipé pour fournir un rappel ou un coup de pouce nécessaire pour faire ce qu'il faut. Donc, des erreurs sont commises et les patients sont parfois blessés.
Les accidents médicaux résultent rarement d'une négligence délibérée. Vous auriez de la difficulté à trouver un médecin, une infirmière ou un technicien qui se rend au travail pour faire du mal aux patients en prodiguant des soins de qualité inférieure. Plus généralement, le système de soins de santé ouvre la voie à l'erreur humaine.
Par exemple, il existe une corrélation directe entre les erreurs médicales et le ratio infirmière-patient sur une unité hospitalière donnée. Si un hôpital choisit de sous-traiter gravement une unité, blâmer un manque d'attention aux détails sur l'inadéquation d'un soignant individuel pourrait être trompeur.
ERREUR HUMAINE VERSUS ERREUR SYSTÈME
Pour prévenir la récurrence, les organisations de soins de santé doivent trouver et réparer les causes profondes des accidents médicaux. Cela nécessite une volonté de faire face à la vérité, même si cela est inconfortable. La déclaration conjointe de l'ONU et de l'OMS sur la récente débâcle du vaccin antirougeoleux n'inspire pas la confiance qu'une telle tragédie ne se répétera pas.
Selon un article paru dans le Los Angeles Times du 2 juin, une enquête menée par le gouvernement sud-soudanais "a révélé que les aiguilles étaient sales, utilisées à plusieurs reprises pour injecter différents enfants et que les vaccins n'étaient pas réfrigérés". Les causes profondes des décès liés au vaccin au Soudan du Sud reflètent clairement les problèmes du système, et non une erreur humaine honnête.
TENIR LES BONS PERSONNES RESPONSABLES
Nous ne devons pas nous laisser distraire par le choc d'apprendre que des aiguilles sales ont été utilisées à plusieurs reprises; nous devons nous concentrer sur qui a permis que cela se produise, d'autant plus que le programme s'est poursuivi pendant des semaines après l'identification des problèmes. Et, nous devrions réfléchir à la raison pour laquelle l'ONU et l'OMS blâmeraient conjointement la mort de 15 enfants sur une erreur humaine honnête plutôt que de s'attaquer aux coupables au niveau du système.
Le contenu de cet article est apparu dans The Virginian-Pilot le 2 juillet 2017.