Allen Frances, le responsable du DSM-IV, souligne que nous devons être conservateurs à propos des changements dans DSM-5. D'abord, dit-il, le principe directeur devrait être Do No Harm. Nous devrions réaliser que nous n'obtenons pas la vérité sur les maladies mentales avec nos catégories de DSM, et donc nous devrions souligner les conséquences pragmatiques. Les chercheurs, comme moi, ont tort quand nous nous demandons si un diagnostic est plus proche de la «réalité» ou non; la nature de la vérité n'est pas absolue, et nous devrions nous concentrer sur le pragmatisme et le principe Do No Harm.
Je reviendrai plus tard sur la notion de réalité et de vérité scientifique, mais ici, dans un article de blog en deux parties, je souhaite remettre en question cette utilisation facile du concept «Ne pas nuire» d'Hippocrate.
Une approche conservatrice pragmatique de DSM – First Do No Harm – comme mon collègue le soutient, est tout à fait différente de ce qu'Hippocrate voulait dire par cette idée. En fait, si le DSM n'est rien d'autre qu'un langage commun pragmatique, avec peu ou pas de relation avec la maladie réelle, alors nous ne pouvons que faire du mal. (La plupart des médecins n'ont pas lu directement les ouvrages sur la tradition hippocratique et ne font que répéter le slogan de Do No Harm: une telle étude est utile, un ouvrage récent bien en vue est ici. Psychopharmacologie hippocratique, avec des références scientifiques, dans un article psychiatrique).
Permettez-moi d'être d'accord avec le problème pragmatique: les psychiatres prescrivent des médicaments fréquemment, probablement trop fréquemment. Je suis d'accord que la tradition d'Hippocrate est une solution, mais nous devons comprendre cette tradition correctement, ne pas l'assumer. La meilleure justification de la psychopharmacologie – quand prescrire, quand ne pas prescrire, quoi prescrire – doit être trouvée dans une redécouverte de la véritable approche hippocratique du diagnostic et du traitement.
Un autre fait: les résultats dégrisants de la National Comorbidity Survey sont que seulement la moitié des personnes actuellement traitées par des cliniciens (la plupart avec des médicaments psychotropes) ont un trouble mental DSM-IV diagnostiquable. En d'autres termes, dans un grand groupe de patients, les psychiatres pratiquent un traitement orienté sur les symptômes plutôt que sur le diagnostic. Déjà, DSM n'est pas l'ensemble du problème. de nombreux cliniciens l'ignorent et traitent simplement les symptômes. Cette approche, comme nous le verrons, est anti-hippocratique.
Il y a une incompréhension générale du terme «Hippocrate», souvent associé aux maximes éthiques du serment d'Hippocrate, comme «D'abord ne pas nuire», plus tard latinisé comme Primum non nocere. (La citation originale complète était dans la maxime de Epidemics I: "Quant aux maladies, prenez l'habitude de deux choses – aider, ou au moins ne pas faire de mal.") La tradition hippocratique en médecine est ainsi identifiée simplement avec un conservateur approche au traitement. Bien que partiellement vrai, cette simplification populaire échoue à saisir le génie profond de la pensée d'Hippocrate, car ses maximes éthiques n'étaient pas des opinions abstraites, mais plutôt issues de sa théorie de la maladie.
La croyance de base d'Hippocrate est que la nature est la source de la guérison, et le travail du médecin est d'aider la nature dans le processus de guérison. Une vue non-Hippocratique est que la nature est la source de la maladie, et que le médecin (et le chirurgien) a besoin de combattre la nature pour guérir. Même dans la Grèce antique, les médecins avaient beaucoup de potions et de pilules pour guérir les maux; Hippocrate a résisté à cette médecine interventionniste, et ses recommandations de traitement impliquaient souvent le régime alimentaire, l'exercice et le vin, tous conçus pour renforcer les forces naturelles dans la récupération. Si la nature guérit, alors le travail du médecin consiste à hâter le travail de la nature, et à tout prix éviter d'ajouter au fardeau de la maladie.
Basé sur cette philosophie de la maladie, la première étape dans la tradition d'Hippocrate est de refuser de traiter les symptômes avec des médicaments (au moins la plupart du temps). La clé est d'évaluer les symptômes et de déterminer si une maladie est présente ou non. Si la maladie n'est pas présente, aucun traitement médicamenteux n'est nécessaire et la patiente peut être informée qu'elle n'a pas de maladie, et des traitements non médicamenteux ou simplement une attente vigilante (la plus efficace des interventions médicales) seraient prescrits.
Si l'on pense que les symptômes représentent une maladie, le traitement médicamenteux ne sera toujours pas administré dans deux cas sur trois: Les hippocratiques divisent les maladies en trois types: curables, incurables et spontanément résolvables. Les maladies curables nécessitent une intervention visant à faciliter le processus de guérison naturel. Les maladies incurables étaient généralement mieux traitées, car les traitements n'amélioraient pas la maladie et, en raison des effets secondaires, ne faisaient qu'ajouter à la souffrance. Les maladies auto-limitantes ne nécessitaient pas non plus de traitement, puisqu'elles s'amélioraient spontanément; au moment où les avantages du traitement se produiraient, la maladie se résoudrait d'elle-même, laissant de nouveau seulement un fardeau inutile d'effets secondaires. Le concept de Primum non nocere signifiait donc savoir quand traiter et quand ne pas traiter, en fonction du type de maladie diagnostiqué.
On ne traite pas systématiquement les symptômes avec des médicaments; et même quand la maladie est présente, on ne traite que deux des trois types de maladies. C'est ainsi que vous arrivez à First Do No Harm. Pas par conservatisme abstrait, mais en prenant la maladie au sérieux.
Il est clair qu'au IIIe siècle av. J.-C., nous en savions beaucoup moins sur la maladie que nous ne le faisons actuellement. Ainsi, cette approche a permis au médecin d'Hippocrate de traiter les patients aussi peu que possible, et autant que nécessaire, étant donné la base de connaissances contemporaine, et l'incertitude, au sujet de la maladie. Cette approche s'applique autant aujourd'hui en psychiatrie qu'il y a deux millénaires.
Si nous écartons les préjugés de la maladie en tant que biais des experts et identifions le pragmatisme uniquement avec «ce qui fonctionne» (une interprétation faussement fausse de la philosophie du pragmatisme comme je l'expliquerai dans les prochains articles), nous irons directement à l'encontre de la tradition hippocratique . Tout d'abord, ne nuire à personne ne fait que savoir quand des maladies sont présentes et quand elles ne sont pas présentes. Si notre connaissance de la maladie est défectueuse, alors nous ne pouvons pas appliquer l'approche d'Hippocrate, et nous ne pourrons jamais atteindre l'objectif de First Do No Harm.
First Do No Harm n'est pas un principe éthique abstrait sur le fait d'être conservateur avec les traitements et les diagnostics. C'est un produit d'une approche des symptômes qui met l'accent sur la connaissance de la maladie. C'est un point final, pas un début. L'éthique est le résultat, pas la cause; l'éthique se développe hors de la science. Le principe éthique, debout par lui-même, n'est pas du tout ce qu'enseignait Hippocrate.
Donc, si mon collègue a raison et que DSM doit être considéré comme un langage pragmatique avec très peu de lien avec la réalité de la maladie mentale, alors nous ne pouvons pas pratiquer selon la tradition hippocratique de First Do No Harm. Le slogan devient vide et impossible à mettre en œuvre de manière scientifiquement et éthiquement significative.
