Un mystère de schizophrénie résolu?

L'un des mystères persistants dans les cercles de recherche sur la schizophrénie a été la disparité des résultats entre les patients atteints de schizophrénie dans les «pays en développement» et ceux dans les pays «développés». Le mystère a surgi en 1979 lorsque les chercheurs de l'Organisation mondiale de la santé ont annoncé que, dans une étude de cinq ans, les patients des pays en développement s'en sortaient mieux que ceux des États-Unis et d'autres pays «développés». Une deuxième étude a ensuite produit les mêmes résultats surprenants. Dans les pays en développement, les chercheurs de l'OMS ont conclu que les patients atteints de schizophrénie avaient «un résultat social exceptionnellement bon», alors que vivre dans un pays développé était un «prédicteur fort» qu'une personne ne se rétablirait jamais complètement.

Mais aujourd'hui, selon un rapport récent des enquêteurs d'Eli Lilly qui mènent une étude sur 17 000 patients ambulatoires schizophrènes dans 37 pays, cette disparité des résultats a largement disparu. Et là, je crois, réside un indice pour résoudre le mystère originel.

Hypothèse de l'OMS

Après la première étude, les chercheurs de l'OMS ont naturellement spéculé sur les causes de la disparité des résultats, et une de leurs hypothèses était la suivante: Peut-être que les patients dans les pays en développement étaient plus conformes aux médicaments. Cette hypothèse avait un sens – les antipsychotiques amélioraient vraisemblablement les résultats à long terme – et les chercheurs de l'OMS, dans la deuxième étude, ont évalué l'utilisation des médicaments. Cependant, ils ont constaté que dans les trois pays en développement – l'Inde, la Colombie et le Nigeria – seulement 16% des patients étaient régulièrement maintenus sous antipsychotiques, contre 61% des patients dans les pays développés. Les résultats étaient meilleurs dans les pays où les patients n'étaient pas régulièrement maintenus avec les médicaments.

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Une fois que les chercheurs de l'OMS ont eu ces données en main, ils ont porté leur attention sur les différences culturelles comme étant la source probable de la disparité des résultats. Peut-être que les patients dans les pays pauvres ne sont pas aussi isolés et sont mieux à même de trouver du travail. Toute idée qu'une variation dans le traitement médical pourrait être la cause de la disparité des résultats était presque oubliée. Mais, si nous revenons à leur hypothèse initiale aujourd'hui, il semble juste de soulever cette question longtemps négligée: est-il possible qu'un paradigme de soins impliquant une utilisation sélective et limitée des antipsychotiques produise de meilleurs résultats à long terme?

La littérature sur les résultats pour les antipsychotiques

Thorazine a été introduit dans la médecine d'asile en 1954, et donc il y a une histoire de 50 ans d'études de résultats qui peuvent être suivis pour déterminer comment les médicaments affectent l'évolution à long terme de la schizophrénie. Voici trois des nombreuses surprises que l'on peut trouver dans cette histoire:

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• Lorsque Courtenay Harding, de l'Université de Boston, a étudié les résultats à long terme de 168 schizophrènes chroniques sortis du Vermont State Hospital dans les années 1950 et au début des années 1960, elle a découvert que 34% avaient été récupérés 20 ans plus tard. Cela signifiait qu'ils étaient «asymptomatiques et qu'ils vivaient de façon indépendante, avaient des relations étroites, étaient employés ou étaient des citoyens productifs, pouvaient prendre soin d'eux-mêmes et menaient une vie pleine en particulier». Tous les membres de ce groupe avaient un point commun: Ils avaient tous «cessé depuis longtemps de prendre des médicaments», a déclaré Harding à l' APA Monitor . C'était un «mythe», a-t-elle conclu, que les personnes atteintes de schizophrénie «doivent prendre des médicaments toute leur vie».

• Au milieu des années 1990, des études d'IRM ont montré que les antipsychotiques peuvent provoquer le gonflement des structures ganglionnaires basales et le gonflement du thalamus, ainsi que le rétrécissement des lobes frontaux. Puis, en 1998, Raquel Gur de l'Université de Pennsylvanie a rapporté que le gonflement des ganglions de la base et du thalamus était «associé à une plus grande sévérité des symptômes négatifs et positifs». En d'autres termes, cette recherche a montré que le cerveau associé à une aggravation des symptômes mêmes que les médicaments sont censés traiter.

• En 2007, Martin Harrow a rapporté les résultats sur 15 ans d'un groupe de 64 patients atteints de schizophrénie qu'il suivait depuis les années 1980. Quarante pour cent des personnes qui ne prenaient pas de médicament étaient en convalescence (et plus de 60% travaillaient), alors que seulement cinq pour cent des personnes prenant des antipsychotiques étaient en rétablissement (et peu travaillaient). fin de 15 ans, contre 64% de ceux qui sont encore sous médication. "Je conclus que les patients atteints de schizophrénie qui ne prennent pas de médicaments antipsychotiques pendant une longue période ont un fonctionnement global significativement meilleur que ceux qui prennent des antipsychotiques", a déclaré Harrow lors de la réunion annuelle 2008 de l'American Psychiatric Association.

À tout le moins, ces trois études appuient l'idée qu'une utilisation sélective et limitée des médicaments produirait de meilleurs résultats à long terme qu'un paradigme de «l'utilisation continue pour tous les patients».

Deux expériences

Maintenant, si nous voulions tester si l'utilisation différente des médicaments dans les études de l'OMS était une raison clé de la disparité des résultats, nous aimerions voir deux expériences en cours. Nous voudrions qu'un pays développé utilise les antipsychotiques de manière sélective et limitée, et qu'il voie à quel point ses patients s'en tirent sur le long terme. Ensuite, nous voudrions qu'un pays en voie de développement utilise les antipsychotiques d'une manière plus complète, et voit comment leurs patients se sont comportés. Heureusement, nous avons maintenant des preuves des deux types.

Depuis 1992, la communauté médicale de la région occidentale de la Laponie, dans le nord de la Finlande, utilise les antipsychotiques de manière sélective et prudente. Au bout de cinq ans, seulement environ un tiers de leurs patients psychotiques de premier épisode ont été exposés aux antipsychotiques, et seulement environ 20% sont régulièrement maintenus sur les médicaments. Il s'agit d'un taux d'utilisation continue similaire à celui des patients atteints de schizophrénie des pays en développement dans la deuxième étude de l'OMS, et voici les résultats à long terme des premiers patients psychotiques de Laponie occidentale: Quatre-vingt-six pour cent l'école à la fin de cinq ans, et seulement quatorze pour cent sont en invalidité de longue durée. Ces résultats sont bien meilleurs que la norme en Europe occidentale et dans le reste du monde développé.

L'étude en cours d'Eli Lilly sur 17 000 patients ambulatoires schizophrènes dans 37 pays (dans toutes les régions du monde sauf en Amérique du Nord) fournit des preuves du second type. Quatre-vingt-dix pour cent des patients inclus dans l'étude avaient pris des antipsychotiques depuis un certain temps (avec une durée médiane de sept ans). Ainsi, lorsque les chercheurs de Lilly ont évalué leurs «caractéristiques de base», ils examinaient les résultats interculturels pour les patients qui avaient été traités avec un paradigme de soins qui mettait l'accent sur l'utilisation régulière des médicaments. Le traitement médical était le même pour tous les patients inclus dans l'étude, et les chercheurs d'Eli Lilly ont conclu que les patients des pays «en développement» et «développés» présentaient une «similitude substantielle» dans leurs résultats, qui pourraient être décrits comme . Seulement 19% des patients entrant dans l'étude d'Eli Lilly avaient un emploi, et 69% vivaient dans un «logement dépendant». Les patients étaient symptomatiques la plupart du temps, et beaucoup étaient accablés par les effets secondaires des médicaments. "Couplé avec les scores des symptômes, ces données démontrent que les patients dans cette population de l'étude connaissent un lourd fardeau de la maladie", ont écrit les chercheurs d'Eli Lilly.

En bref, dans cette étude Eli Lilly, la disparité des résultats entre les patients dans les pays en développement et les pays développés a disparu. Les patients dans les pays en développement ne jouissaient plus du «résultat social exceptionnellement bon» qu'ils avaient dans les études précédentes de l'OMS.

Résumer la preuve

Je sais que ce post, étant donné qu'il contredit la sagesse conventionnelle selon laquelle les patients atteints de schizophrénie doivent être sous antipsychotiques toute leur vie, semblera «farfelu» à certains lecteurs. Mais je pense qu'il existe une piste de preuves cohérente ici, et que cela mène à la conclusion qu'une différence dans l'utilisation des médicaments dans les études de l'OMS était la principale raison pour laquelle les patients dans les pays en développement s'en tiraient mieux. Et si c'est le cas, cela a de profondes implications pour un modèle de «meilleur usage» aujourd'hui.