Antidépresseur, Talk Therapy échouer à battre Placebo-Vraiment?

" Antidépresseur, la thérapie par la parole ne parvient pas à battre le placebo. "Ainsi a titré un article de presse de Reuters qui a été rapidement repris par d'autres nouveaux services, presque toujours verbatim. Le message s'est répandu sur Internet via Twitter et les commentaires de blog. Les idéologues habituels ont interprété l'étude comme une preuve que les antidépresseurs ne sont pas meilleurs que les placebos. Si l'affirmation était vraie à propos des antidépresseurs, ce serait tout aussi vrai pour les psychothérapies que pour les placebo, mais personne ne veut le dire. Nous reviendrons à cela.

La nouvelle a continué:

• Ni les antidépresseurs ni la "thérapie par la parole" n'ont été capables de surpasser les pilules placebo inactives dans un nouvel essai clinique sur le traitement de la dépression – bien qu'il y ait eu des indices selon lesquels les effets varient selon le sexe et la race.
• Après 16 semaines, il n'y avait pas de différences globales dans la façon dont les trois groupes se sont comportés.
• Parmi les patients antidépresseurs, 31% étaient des «répondeurs» du traitement (ce qui signifie qu'ils étaient tombés en dessous d'un certain score sur une mesure standard des symptômes de la dépression, ou avaient vu leur score chuter d'au moins 50%).
• Il en allait de même pour environ 28% des patients du groupe de discussion et 24% du groupe placebo. Les différences entre les trois groupes étaient si faibles qu'elles étaient probablement dues au hasard.
• "J'ai été surpris par les résultats. Ils n'étaient pas ce que je m'attendais ", a déclaré le chercheur principal Jacques P. Barber, doyen de l'Institut des études psychologiques avancées à l'Université Adelphi à Garden City, New York.

Motifs immédiats de scepticisme.

• Cette découverte est contredite par une abondante littérature démontrant que les antidépresseurs sont supérieurs à la pilule placebo et qu'une plus petite littérature montre que la psychothérapie présente un avantage similaire lorsqu'elle est mesurée par rapport à un placebo administré dans une étude clinique.
• La thérapie expressive de soutien, une version à court terme des traitements psychodynamiques et psychanalytiques, manque de soutien empirique à la dépression, en particulier par rapport à la thérapie cognitivo-comportementale bien validée. Ainsi, l'étiquette "thérapie par la parole" dans la nouvelle est trop large et inexacte.
• Les taux de réponse aux antidépresseurs et aux pilules placebo dans cet essai sont plus faibles que dans les autres essais.
• Cet essai est trop petit pour détecter les différences entre les traitements actifs, même s'ils étaient présents.

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Aller à l'article original .

Ce qui m'intéressait le plus était de savoir si cet essai avait réussi à obtenir la taille d'échantillon voulue, si l'essai était analysé avec des analyses «en or» en intention de traiter qui prenaient en compte tous les patients randomisés et si un nombre suffisant de patients exposition au traitement.

L'article reconnaît qu'il est difficile de recruter l'échantillon de 180 patients. Un certain nombre de stratégies différentes ont été adoptées pour recruter 156 patients, y compris des annonces dans les journaux. L'article n'indique pas les incitations offertes, mais de telles stratégies de recrutement exigent des incitations financières pour attirer et retenir les patients. Les paiements substantiels ont l'inconvénient d'attirer des patients motivés par l'argent, et non par une amélioration de leur dépression. De nombreux «participants à la recherche professionnelle» tirent une bonne partie de leurs revenus du bénévolat pour des essais cliniques.

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Pour les patients sous assurance, le traitement est déjà disponible dans la communauté auprès des médecins de soins primaires. Les antidépresseurs utilisés dans l'étude sont déjà devenus génériques, des versions bon marché sont disponibles pour quelques dollars par mois. De plus, les patients ayant une assurance ont peu d'intérêt à s'inscrire à un essai clinique où ils pourraient ne pas obtenir leur traitement préféré. Ces considérations deviennent importantes dans un essai où il n'y a pas de traitements innovants: un traitement psychodynamique plutôt traditionnel par rapport à un antidépresseur générique bon marché.

Donc, il s'agit d'un échantillon non représentatif qui n'a probablement pas la motivation des patients dépressifs qui cherchent un traitement en milieu clinique. L'échantillon était faible revenu typique des Philadelphiens s'inscrivant dans des essais cliniques avec des incitations financières. Mais l'article n'indique pas d'étapes spéciales pour éduquer les patients sur le traitement, augmenter leur adhérence, ou les retenir dans l'étude. Cet ingrédient manquant peut avoir contribué au taux de décrochage de 40%. Mon groupe a constaté qu'il faut des efforts persistants, des aménagements spéciaux comme la planification flexible des contacts et des incitatifs pour recruter et conserver des échantillons représentatifs de participants à la recherche urbaine à faible revenu.

L'étude est faussée par trop de patients ayant une exposition inadéquate au traitement. Seulement 91 des 156 patients ont terminé l'étude. Les enquêteurs ont tenté de compenser les abandons en utilisant une technique statistique connue sous le nom de dernière observation avancée (LOBF). Cette technique considère les dernières données de résultats collectées chez un patient comme le résultat final de ce patient. LOBF est connu pour fournir des estimations biaisées des différences de groupe dans le résultat d'un essai clinique. Il suppose que les abandons sont aléatoires et ignore si les patients s'améliorent ou se détériorent lorsqu'ils abandonnent.

Ainsi, l'utilisation de LOBF a permis aux enquêteurs d'avoir des données pour tous les patients, même les abandons. Y compris tous les patients qui ont été randomisés – ce qu'on appelle des analyses en intention de traiter – est l'étalon-or pour les essais cliniques. De telles analyses répondent à la question de savoir ce qui se passe si les patients sont randomisés pour un traitement particulier. Si beaucoup de patients abandonnent, c'est un résultat pertinent. De plus, limiter les analyses aux seuls patients ayant complété un essai ne préserve plus les avantages de la randomisation. Les abandons ne sont pas aléatoires. Ainsi, la meilleure stratégie consiste à s'appuyer sur des analyses en intention de traiter, mais en s'appuyant sur le biais LOBF introduit dans cet essai. Cependant, il est également important de prêter attention aux analyses «telles que traitées» en se concentrant sur les patients qui ont réellement reçu le traitement comme prévu. Et nous voyons que ces chiffres sont beaucoup plus petits.

Les chances étaient contre la recherche de différences entre les traitements. Selon les analyses de puissance statistique utilisées pour concevoir l'étude, si les enquêteurs avaient obtenu la taille de l'échantillon qu'ils avaient prévu, il y aurait 80% de chances de trouver une différence entre la thérapie psychodynamique ou les antidépresseurs et un traitement inerte, tel que contrôle de liste d'attente. Cependant, le problème est que la pilule placebo administrée dans le cadre d'un essai clinique n'est pas un traitement inerte, comme le notent les investigateurs. Les patients et les fournisseurs sont aveugles, donc ils ne savent pas que les patients recevant un placebo ne reçoivent pas d'antidépresseurs. Les patients reçoivent des attentes positives et beaucoup d'encouragement et de soutien qui peuvent être suffisants pour produire une amélioration.

Ainsi, les calculs initiaux de puissance utilisés pour déterminer la taille d'échantillon étaient irréalistes parce qu'ils ont supposé que la comparaison était avec un traitement inerte. La taille d'échantillon prévue de 180 répartis entre trois groupes est trop petite. Mais nous devons tenir compte du fait que les investigateurs ont réussi à recruter seulement 156 patients, avec 40% de décrocheurs parmi les patients recevant un médicament ou un placebo et 23% des patients recevant une psychothérapie, les chances d'obtenir un effet significatif sont bien inférieures à 50-50, en particulier si un effet quelconque dépend de patients ayant été suffisamment exposés aux traitements. Les enquêteurs avaient peu de chance de trouver une différence statistiquement significative entre les trois groupes. Pourquoi l'enquêteur principal a-t-il été surpris par les résultats?

Dans la littérature plus large, l'obtention d'un antidépresseur contre un placebo pilule dans un essai clinique a une petite taille de l'effet (environ r = 0,30). Dans toute la littérature, il y a moins d'une douzaine de comparaisons entre la psychothérapie et la pilule placebo, mais l'avantage de la psychothérapie par rapport au placebo est à peu près le même que pour un antidépresseur. Ceci, bien sûr, est un effet moyen, avec certains patients qui vont beaucoup mieux et d'autres qui s'aggravent.

Cela ne signifie pas qu'un médecin de soins primaires prescrivant un comprimé de sucre aux patients aurait un effet positif similaire. En fait, étant donné la piètre qualité des soins de routine dans la communauté, les antidépresseurs administrés par un médecin de premier recours ont à peu près les mêmes effets sur les patients dépressifs que les placebos donnés dans le cadre d'un essai clinique. et, surtout, le suivi.

Pim Cuijpers a souligné que la plus grande différence généralement trouvée entre deux psychothérapies crédibles et structurées est r = .20. Un essai capable de détecter un si petit effet sans le manquer par hasard nécessiterait environ 1000 patients. Ce serait inutile et irréalisable, ce qui amène à se demander pourquoi les NIH ont ressenti le besoin de financer un essai coûteux de six ans comparant un traitement psychodynamique à court terme aux antidépresseurs et à un placebo, compte tenu de ce que nous savons déjà de la thérapie cognitivo-comportementale. Il y a peu de chance de trouver une différence cliniquement significative.
L'affirmation dans la presse de la couverture des résultats variant selon le sexe et la race est probablement due au hasard et certainement pas significative, car de telles affirmations ne tiennent pas compte des différences d'exposition au traitement et sont basées sur des échantillons exceptionnellement faibles. Et beaucoup de comparaisons ont été examinées pour produire quelques résultats positifs qui n'auraient probablement pas été prédits à l'avance.

Pourquoi l'enquêteur principal a-t-il été surpris par les résultats? Il a probablement été persuadé qu'un tel procès avec des taux d'abandon substantiels pourrait produire un effet significatif à cause de ce qu'il a déjà vu publié dans les meilleures revues. La fréquence avec laquelle de petits essais avec des résultats positifs se produisent dans la littérature et la rareté des résultats négatifs publiés sont frappantes. Ils défient toutes les prédictions des analyses de pouvoir, en particulier dans ce qui sont considérés comme les meilleurs journaux pour publier des essais de psychothérapie, comme Journal of Consulting et Clinical Psychology ( JCCP ).

Dans un blog précédent, j'ai donné un exemple d'une étude de savoir si un traitement de courte durée de l'acceptation et la thérapie d'engagement (ACT) réduit la réhospitalisation. Les enquêteurs ont commodément laissé tomber les patients qui se sont suicidés ou sont allés en prison et ont utilisé des approches flexibles pour l'analyse des données afin de se faire publier comme une étude positive dans le prestigieux JCCP . Ce journal a une politique de longue date de rejeter des études avec des résultats négatifs et de ne pas permettre le commentaire post-pair sur les défauts des études déjà publiées là-bas. Un fort biais de confirmation est maintenu par les promoteurs de thérapies particulières qui s'en tirent avec l'analyse de biais et l'interprétation de leurs résultats et le journal rejette des résultats négatifs honnêtes et transparents. Et personne ne peut publier des commentaires critiques sur des exemples flagrants de cela apparaissant dans la revue.

Ailleurs, la méta-analyse du développeur d'ACT qui a servi de base à ses affirmations dans Time Magazine pour sa supériorité sur les autres thérapies et les demandes plus récentes pour la supériorité de la psychothérapie psychodynamique à long terme sur les thérapies briefer dans British Journal of Psychiatry et JAMA dépend entièrement d'études imparfaites et insuffisamment alimentées, obtenant des résultats positifs à des taux statistiquement improbables. Ce biais est encore amplifié dans la sélection, la synthèse et l'interprétation des études disponibles dans les méta-analyses. Montrez-moi des prétentions pour la supériorité d'une psychothérapie sur une alternative crédible et structurée, et je serai probablement en mesure de vous montrer une confiance dans des études imparfaites et imparfaites et un biais de confirmation grossier dans la publication et la synthèse des études.

L'article qui suggérait qu'il n'y avait pas de différence entre la psychothérapie, les médicaments et le placebo pilule n'était pas particulièrement défectueux par rapport à d'autres articles publiés dans JCCP , mais étant donné ses résultats négatifs, il n'y avait aucun moyen d'entrer dans ce journal. Et ses résultats ne peuvent vraiment pas renverser les conclusions d'une grande littérature. Je suis d'accord avec au moins la moitié d'un commentaire dans l'article de Reuters: «Ces résultats sont intéressants, il faut les interpréter avec un grain de sel», a déclaré le Dr David Mischoulon, professeur agrégé de psychiatrie à la faculté de médecine.

Restez à l'écoute, et le Sceptique Sleuth fournira plus de tels exemples de réclamations exagérées basées sur des études modestes et imparfaites et des indices pour détecter hype et hokum vous-même.