Le premier projet du DSM5 a proposé de nombreux nouveaux diagnostics qui créeraient d'énormes problèmes (en particulier des «épidémies» faussement positives et un mauvais usage médico-légal). Deux besoins perçus ont conduit les groupes de travail DSM5 dans cette direction malheureuse: 1- zèle thérapeutique pour ne pas manquer les patients qui pourraient bénéficier du traitement; et, 2 – une aversion à l'égard de l'utilisation des catégories non spécifiées (NOS). Je soutiendrai que ces catégories de NOS transmettent une grande quantité d'informations cliniques utiles et sont essentielles à l'utilisation flexible et efficace du manuel. Donner à chaque présentation un nom et un code spécifiques afin de réduire l'utilisation de NOS créerait des problèmes beaucoup plus graves que ce qu'elle résoudrait.
Le préjugé commun contre le diagnostic de NOS est qu'il met la psychiatrie dans une mauvaise perspective. Pourquoi un tiers de nos patients ne pourraient-ils pas prétendre à quelque chose de plus définitif? Comment pouvons-nous expliquer cela à eux, à leurs familles, aux sources de référence, et à nous-mêmes? Comment pouvons-nous planifier un traitement spécifique si le patient n'a pas de diagnostic spécifique? Etc.
Il peut être utile de répondre à ces questions en explorant les différentes façons dont les patients se qualifient réellement pour un diagnostic de NOS:
1-Il n'y a tout simplement pas assez d'informations pour être plus précis. Parfois, cela se produit parce qu'il n'y avait pas assez de temps pour une évaluation complète ou que le patient n'est pas coopératif et qu'il n'y a pas d'informateur ou de tableau. Souvent, cependant, cela vient des incertitudes inhérentes à la situation. Par exemple, je me suis rarement senti à l'aise avec une autre étiquette que Psychotic Disorder NOS pour les adolescents psychotiques qui n'ont que de courts antécédents. Il y a généralement trop d'incertitude sur l'étiologie (c.-à-d. définitive. Il n'y a rien de défensif dans l'utilisation de NOS dans ces situations. La désignation Psychotic Disorder NOS transmet beaucoup d'informations, tout en restant timide ce qui mérite d'être gardé provisoire. L'objectif immédiat du traitement est clair sans imposer une fermeture prématurée sur les besoins de traitement à long terme ou le pronostic. Cela peut être expliqué facilement et de manière productive aux patients et aux familles.
2- La présentation appartient clairement à la section, mais ne correspond au prototype d'aucun des troubles spécifiques définis ici. Par exemple, dans le DSM4, nous avons inclus le trouble de l'hyperphagie boulimique comme un exemple de trouble du comportement alimentaire, plutôt que de l'élever à une catégorie codée distincte. Cela permet au clinicien d'avoir la possibilité de diagnostiquer un patient individuel lorsque cela est jugé nécessaire sans ré-établir prématurément une catégorie qui n'a pas encore passé son test de bénéfice-risque et qui pourrait avoir des conséquences imprévues malheureuses.
3-La condition est sous-seuil aux ensembles de critères spécifiques – mais provoque néanmoins une détresse ou une altération cliniquement significative évidente. Il n'y a pas de ligne claire entre le désordre mental et la normalité. La décision quant à la présence ou non d'un trouble mental doit être prise au cas par cas. Les catégories NOS fournissent la flexibilité nécessaire pour diagnostiquer les nombreuses personnes qui se présentent à la frontière avec la normalité. Les cliniciens peuvent utiliser la catégorie NOS appropriée pour le diagnostic précoce des états infraliminaires (par exemple «risque prépsychotique») lorsque cela est clairement justifié pour cette personne en particulier. Ceci est de loin préférable à l'introduction d'une catégorie spécifique pour "risque de psychose" qui serait inévitablement mal identifier de nombreuses personnes qui seraient beaucoup mieux sans diagnostic et traitement.
4-La condition présente un mélange de symptômes de différents troubles spécifiques qui sont individuellement sous-seuil, mais conjointement causant une détresse ou une altération cliniquement significative. La proposition d'un trouble dépressif mixte d'anxiété est un exemple parfait et est mieux traitée comme un NOS. S'il devenait une catégorie officielle, il deviendrait immédiatement l'un des diagnostics les plus populaires dans DSM5 sans aucune preuve que le traitement fournirait plus de bien que de mal pour les millions de personnes qui obtiendraient le diagnostic. De toutes ces manières, les catégories NOS sont indispensables. Ils devraient être célébrés, plutôt que dénigrés et utilisés chaque fois qu'ils sont la meilleure description du patient moins que typique. La désignation NOS n'est jamais vraiment non spécifique ou non informative car elle place le patient dans une section appropriée du manuel sans fournir plus de certitude ou de spécificité que la situation le permet.
Conseils à DSM5 1-Accepter le fait de la vie qu'un certain degré d'incertitude diagnostique et d'hétérogénéité est inhérent à la définition du trouble mental. Ne cherchez pas à atteindre une spécificité totale inaccessible et pseudoprécise. 2-Apprécier que chaque désignation NOS fournit des informations considérables (par exemple, le trouble psychotique NOS est très différent dans son traitement et les connotations pronostiques du trouble de l'humeur SAI ou Trouble de l'alimentation SAI). 3-Énumérer les exemples les plus communs dans chaque catégorie de NOS et permettre à ceux-ci d'être des sous-types de NOS- par exemple «NOS, présentation de l'hyperphagie boulimique» ou «NDA Disorder, dyspepsie prémenstruelle». 4- Les cliniciens utilisant les diagnostics NOS traitent des cas limites non prototypiques. Ils doivent donc être particulièrement prudents lorsqu'ils déterminent que la présentation s'accompagne d'une détresse ou d'une déficience suffisante sur le plan clinique pour justifier un diagnostic de trouble mental. 5-Ne pas créer de nouveaux diagnostics dans une tentative vaine de remplacer NOS. Les suggestions pour de nouveaux diagnostics DSM5 devraient plutôt être disponibles sous forme d'exemples sous la NOS la plus appropriée («neurognitive mineure» sous Troubles cognitifs, NOS, etc.). Il y a deux exceptions parmi les nouveaux diagnostics proposés – «coercitif paraphilique» et «hypersexualité» – qui sont tous deux des constructions nuisibles dont l'utilisation devrait être découragée complètement, même dans la rubrique NOS.
