Les «restrictions de travail» de 30 heures instaurées récemment sur les médecins résidents ont créé un besoin de services «à la journée» pour protéger les transferts potentiellement dangereux dans les soins aux patients et aider les résidents à respecter les limites d'heures de travail. Au cours des deux dernières semaines, j'ai été le résident de jour pour le service d'hospitalisation en cardiologie. Mon travail consiste à faire le tour de l'équipe de post-appel, à les aider à sortir de l'hôpital à temps, puis à prendre soin de leurs patients jusqu'à la fin de la journée de travail. C'est une rotation de stress assez faible, mais comme je «flotte» d'une équipe à l'autre sans patients, il peut être difficile de trouver un sens au travail.
Vers la fin de ma rotation de deux semaines, j'ai été interpelé parce que le mari d'un patient voulait une mise à jour sur l'état de sa femme. Jetant un coup d'œil à ma «signature» – un résumé d'une page de la maladie et du parcours hospitalier du patient – j'ai appris que Mme FN avait été admise à l'hôpital pour insuffisance cardiaque secondaire à une «non-conformité médicale». de ses médicaments pendant plus d'une semaine, ce qui a probablement précipité l'essoufflement et la surcharge liquidienne qui ont conduit à son admission. En plus de cela, la patiente souffrait d'un certain nombre d '«indiscrétions diététiques», y compris la consommation de nourriture chinoise, ce qui ne faisait qu'exacerber son état.
Des patients comme Mme FN ne sont pas inhabituels par tous les moyens. Exacerbation de l'insuffisance cardiaque est l'une des raisons les plus courantes d'admission à mon hôpital, et l'un des plus évitable. Bien que l'insuffisance cardiaque aiguë puisse être causée par beaucoup de choses, le plus souvent, un patient entre dans l'insuffisance cardiaque parce qu'il ne prend pas ses médicaments comme prescrit ou parce qu'il consomme trop de sel. Cette non-observance est une source constante d'angoisse pour les fournisseurs de soins de santé, qui sont souvent frustrés que les patients ne prennent pas mieux soin d'eux-mêmes.
En entrant dans la chambre du patient, je me suis préparé à répondre aux questions que les familles se posent: «Qu'est-ce que le test a montré?», «At-elle eu une crise cardiaque?», «Quand peut-elle rentrer à la maison? le mari avait un ensemble différent de préoccupations. Il voulait me parler des raisons pour lesquelles les jambes de sa femme étaient enflées. L'enflure la rendait difficile à marcher, et faire de longues promenades ensemble était leur passe-temps favori. J'ai expliqué que l'enflure, ou œdème, était due à son insuffisance cardiaque. Chaque fois que son insuffisance cardiaque agissait, le gonflement aussi. J'avais l'intention d'en rester là, mais M. FN en voulait plus. Il voulait savoir comment le gonflement est arrivé en premier lieu.
Ma réaction viscérale était de répondre que c'est parce qu'elle ne prend pas ses médicaments ou qu'elle ne fait pas ce qu'elle est censée faire. Mais en mettant mes propres frustrations de côté, et en sentant un moment d'apprentissage, j'ai décidé de répondre à sa question complètement. Je me suis assis et j'ai expliqué comment, dans l'insuffisance cardiaque, le cœur ne pompe pas très bien le sang. Sentant moins de circulation sanguine, les reins commencent à retenir le sel et le liquide. Plus le rein est fluide, plus le coeur est surchargé. Plus les coeurs sont surchargés, plus le sang est pompé vers l'avant. Cela provoque les reins à retenir encore plus de liquide, et ainsi de suite va le cercle vicieux. Finalement, j'ai ressorti cette préoccupation majeure en soulignant que dans le processus d'accumulation de liquide, les jambes des patients deviennent enflées, ce qui fait que certaines personnes éprouvent des difficultés à se déplacer.
Loin d'être vitreux, ses yeux me regardaient attentivement. Clairement, il voulait que je continue.
"Beaucoup de choses peuvent déclencher ce cercle vicieux. Si vous mangez trop de nourriture chinoise, qui contient beaucoup de sel, votre corps retiendra l'eau. Cette eau peut alors surcharger le cœur, ce qui diminue le flux sanguin vers les reins. Les reins retiennent alors plus d'eau, ce qui fait redémarrer le cycle. Ne pas prendre vos médicaments peut également désactiver le cycle complet. C'est parce que chaque médicament agit sur une partie particulière de ce système. Prenez par exemple le médicament de lisinopril de votre femme, qui empêche les reins de retenir le liquide. "
La conversation allait et venait comme ça pour les 15 prochaines minutes. À la fin, nous avions examiné tous les médicaments de Mme FN, expliquant le rôle que chacun jouait dans le gonflement des jambes de sa femme. Nous avons également couvert les dangers du sel et expliqué comment ce n'est pas seulement le sel que vous ajoutez à la table, mais aussi le sel qui est déjà dans les aliments qui peuvent déclencher le cercle vicieux. Pour vraiment contrôler l'apport en sel, ils devaient rester à l'écart des aliments transformés, des dîners congelés et des repas pris au restaurant, ce qui ne laissait pratiquement aucune place aux repas cuisinés à la maison.
En sortant, Mme FN et son mari m'ont dit que personne ne leur avait jamais dit à quel point il était important pour elle de prendre ses médicaments et de manger un régime pauvre en sel ou d'expliquer pourquoi elle suivait le traitement qu'elle suivait. Au début, je ne pouvais pas croire qu'elle n'avait jamais reçu cette éducation de base sur l'insuffisance cardiaque, mais plus j'y pensais, plus je réalisais comment cela aurait pu se produire. Souvent, on diagnostique chez les patients une insuffisance cardiaque après qu'ils se sont présentés à l'hôpital à court d'haleine ou avec des douleurs thoraciques. Ayant vu un certain nombre d'admissions pour «insuffisance cardiaque débutante» au cours de mes deux semaines en cardiologie, j'ai eu une idée de la façon dont ils sont allés. Les patients sont soumis à une batterie de tests comprenant des analyses sanguines, une série d'ECG, un échocardiogramme, des tests de stress, et souvent une cardiothérapie, et en même temps, on commence à traiter 3 à 5 médicaments contre l'insuffisance cardiaque. Les patients, et parfois même l'équipe de cardiologie, peuvent à peine rester à la hauteur de tous les tests et des nouveaux médicaments que les conseils sur l'insuffisance cardiaque sont souvent laissés de côté. En clinique, où ce patient serait vu ensuite, le cardiologue est souvent occupé à reconstituer l'histoire du patient et des dossiers d'hôpitaux dispersés. La plus grande partie de son temps restant est consacrée au changement de médicaments et à l'exécution des ordonnances, et non à l'éducation de base en matière d'insuffisance cardiaque. Pendant la visite de soins primaires du patient, le médecin peut supposer que le cardiologue aborde les problèmes de cardiologie et se concentrer plutôt sur les douzaines d'autres problèmes auxquels il doit faire face lors de sa visite de 15 minutes. Lors de l'admission suivante du patient à l'hôpital pour insuffisance cardiaque, il ne serait plus un patient atteint d'une «nouvelle crise cardiaque». La batterie de tests serait plus simple, mais souvent, comme ce fut le cas pour Mme FN, l'équipe ne fournit pas d'éducation formelle sur l'insuffisance cardiaque car elle suppose que le patient a déjà entendu tout cela auparavant.
Il s'avère que l'éducation de base en matière de santé n'est pas si fondamentale. Nos systèmes de santé réussissent mieux à faire subir aux patients des tests de stress et des examens cardiaques que de les éduquer sur leurs maladies et sur la façon de rester en bonne santé et de sortir de l'hôpital. Bien qu'il ne me restait plus que deux jours de cardiologie, je me suis fait un devoir de voir des patients admis pour insuffisance cardiaque et d'offrir des conseils rudimentaires en matière d'insuffisance cardiaque. Mais jusqu'à ce que nous trouvions un moyen systématique de faire de l'éducation à la santé sur mesure une partie des soins médicaux standard d'un patient, nous risquons de laisser nos patients à la traîne.
Droit d'auteur Shantanu Nundy, MD
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