Plusieurs articles récents, des blogs, et même ma participation à HealthTap (ma revue ici) m'ont amené à réfléchir à la façon dont la psychiatrie, et les traitements de santé mentale en général, sont de plus en plus considérés comme des produits de base. Dans le langage de l'économie, une marchandise est un bien physique, tel que de la nourriture, du grain ou du métal, qui est interchangeable avec n'importe quel autre produit du même type. Les produits sont soigneusement spécifiés, par exemple, «blé, hiver rouge dur n ° 1, protéine ordinaire, FAB Golfe du Mexique», mais le fournisseur est sans importance. Tout ce qu'il faut savoir sur un produit est dans la spécification. Basé sur cela seul, un acheteur intelligent cherche le prix le plus bas.
On a beaucoup écrit récemment au sujet du «med check» psychiatrique, une rencontre de 10 à 20 minutes tous les quelques mois pour les patients qui prennent des médicaments psychiatriques. Un profil du New York Times d'une telle pratique à haut volume a généré une notoriété pour cette approche, bien méritée à mon avis. Même le médecin profilé avait des réserves, mais a succombé à l'appât du revenu plus élevé par rapport au modèle traditionnel d'un patient par heure.
Bien que la gestion des médicaments psychiatriques puisse être bien faite, la «vérification médicale» est souvent critiquée comme une approche en ligne d'assemblage qui traite des collections de symptômes, pas de personnes. La métaphore de la chaîne de montage met en évidence la marchandisation des deux parties. Sur une ligne d'assemblage, chaque «partie» qui descend la ligne peut être traitée comme n'importe quelle autre. De même, chaque travailleur est interchangeable avec tout autre ayant les mêmes qualifications. En psychiatrie de base, toute «dépression majeure, épisode unique, sévérité modérée» peut être traitée comme n'importe quelle autre. Les agents de santé mentale d'une spécification donnée (psychiatre, infirmière, conseiller) sont également interchangeables. Il ne reste plus qu'à laisser le marché (ou le gouvernement) fixer le prix de cette transaction.
Bien que le traitement des produits de base soit le plus facile à reconnaître dans la «vérification médicale» stéréotypée, il est également répandu dans le reste du domaine. Les patients suicidaires devraient être immédiatement envoyés aux urgences, oui? Parce que tous les patients qui se déclarent suicidaires sont les mêmes, tout comme "Blé, No.1 Hard Red Winter, protéines ordinaires, FOB Golfe du Mexique." Eh bien, non. En supervisant les résidents et en discutant avec des collègues, je suis étonné de constater combien de fois les patients se rafraîchissent les talons et dépensent des milliers de dollars en séjours d'hospitalisation de trois jours déclenchés par une menace de suicide. Je ne réclame aucun cadeau magique pour guérir la dépression ou les envies suicidaires, et j'ai eu ma part de patients qui crient, "Je me dirige vers le Golden Gate Bridge en ce moment!" Néanmoins, je ne me souviens pas la dernière fois que j'ai hospitalisé n'importe qui pour le risque de suicide, et je n'ai jamais eu un patient mort par suicide. Pourquoi? Parce que cela signifie quelque chose quand quelqu'un menace de se suicider, et ce sens varie d'une personne à l'autre. La "suicidalité" n'est pas une spécification de produit et ne devrait pas être traitée comme telle.
La psychothérapie n'est pas non plus immunisée contre la marchandisation. "Vous avez une anxiété sociale? Nous offrons un traitement cognitivo-comportemental de 16 séances pour cela. »Comme si les personnes anxieuses dans des situations sociales sont interchangeables – et comme si n'importe quel praticien qui effectue une intervention de marque est le même que n'importe quel autre qui offre cette marque. La spécification est tout ce qui compte, le fournisseur est sans importance. Peut-être que l'exemple ultime de la thérapie comme produit de base est quand il n'y a pas de thérapeute du tout, comme dans cet article récent sur une application smartphone conçue pour diminuer l'anxiété sociale. Ici, cependant, l'application est vraiment une marchandise: chaque copie de l'application fonctionne de la même manière, et elle traite tous les utilisateurs exactement la même chose.
Avec un manuel de diagnostic en constante expansion, et avec un remède pharmaceutique, électronique ou scripté pour tous les maux, la psychiatrie accélère vers un avenir où il importe peu qui a des symptômes, cela n'a d'importance que les symptômes. De même, les praticiens sont interchangeables et devraient donc être choisis pour le coût le plus bas, tout comme l'acheteur dépense le moins possible pour une certaine qualité de blé. Cela n'a aucun sens de payer pour un psychiatre ou un psychologue cher d'effectuer une psychothérapie, alors que la psychothérapie est un produit qui peut être fourni par des gens qui demandent moins, ou peut-être par un programme informatique, un site Web ou une application smartphone.
Pour être sûr, il y a des domaines de la médecine bien servis par le protocole par cœur. Heureusement, personne ne cesse de «personnaliser» la RCR lors d'un arrêt cardiaque. Mais dans la plupart des scénarios de soins de santé, traiter les patients comme des produits est douteux. Et dans le domaine subtil de la santé émotionnelle, c'est tragique. Comme je l'ai écrit dans ce billet sur la pensée nomothétique versus idiographique en psychiatrie, la médecine occidentale tire son pouvoir considérable de regrouper les patients dans une catégorie de maladie, puis d'appliquer un traitement statistiquement prouvé aux membres de cette catégorie. Par exemple, en psychiatrie, nous ne sommes pas obligés d'aborder un nouveau cas de trouble bipolaire dans l'ignorance complète; entre autres choses, nous savons que le lithium est apte à soulager les signes et les symptômes. Mais si nous nous arrêtons là, au niveau nomothétique de la connaissance, nous traitons le trouble bipolaire, pas le patient. Le «fournisseur», la personne souffrant du trouble, est sans importance. Nous faisons de la psychiatrie de base.
L'alternative n'est pas d'abandonner les connaissances durement acquises de la médecine occidentale et de la recherche nomothétique. C'est reconnaître que chaque personne partageant une catégorie diagnostique est unique – qu'aucun individu ne souffre de dépression majeure ou de trouble bipolaire de la même manière que n'importe qui d'autre. Comprendre et améliorer la réalité expérientielle unique de chaque patient est l'essence de la pratique psychiatrique et des soins de santé mentale en général. Puisque ces objectifs nuancés ne peuvent être atteints sans tenir compte du «fournisseur» – la personne atteinte de la maladie, ainsi que la personne qui offre des soins – le modèle de la marchandise sera toujours en train de court-circuiter les psychiatres et leurs patients.
© 2012 Steven P Reidbord, MD. Tous les droits sont réservés.
