La réponse placebo: pas dans votre tête mais dans votre cerveau

* Un chirurgien coupe la peau sur votre genou au lieu d'effectuer une chirurgie arthroscopique, mais votre douleur au genou disparaît toujours.

* Vous avalez une pilule factices qui ne contient que de l'amidon, et pourtant votre migraine disparaît comme si vous aviez pris un Imitrex.

* Une injection d'eau salée soulage votre asthme de la même quantité que l'inhalation d'un inhalateur bronchique.

Que se passe t-il ici? Tous les trois ci-dessus sont des exemples de l'effet placebo, mais comment ça marche? Plutôt que d'avoir à faire avec la tromperie et la suggestibilité – esprit sur la matière comme on le croit communément – la réponse placebo apporte un éclairage nouveau sur l'art de la médecine. Pendant longtemps, l'expression «art de la médecine» a fait référence à des qualités d'habileté mal définies ou à des aspects du tempérament tels que la chaleur, le ton de la voix, l'affabilité ou la fiabilité. Sa connotation négative a relégué l'art médical à l'arrière-plan tout en apportant objectivement une biologie mesurable au front. De nouvelles recherches ont toutefois inversé l'attitude conventionnelle. L'effet placebo n'est ni mumbo-jumbo ni magique. Au contraire, cela fonctionne à travers votre cerveau.

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Le nom de placebo vient du latin "Je plairai", en le comparant à un baume guérisseur. La recherche clinique aujourd'hui le définit comme toute substance inerte utilisée pour cacher le véritable traitement à l'étude. L'effet «placebo» est l'effet produit par la pilule sucrée. Le problème avec la définition standard est qu'il s'agit d'un oxymore: une pilule ne peut logiquement être inerte si elle provoque un effet. Alors, que fait le placebo ?

Commençons par quelques observations. Premièrement, les placebos fonctionnent mieux pour certaines choses plutôt que pour d'autres. Ils ne rétréciront pas une tumeur, par exemple, ou ne réduiront pas la fièvre, mais ils affecteront la douleur, l'insomnie, l'anxiété, l'asthme, la dépression, les intestins irritables et les ulcères d'estomac. Et loin d'avoir besoin de tromperie pour travailler, les placebos sont efficaces même lorsque les patients sont sur leur utilisation. De même, il n'y a pas de chevauchement entre les personnes qui sont hypnotisables et celles qui réagissent fortement au placebo, pas plus que les échelles de suggestibilité ne prédisent les répondeurs au placebo. Au contraire, il existe une relation profonde entre le placebo et le naloxone, un médicament qui neutralise les narcotiques en bloquant leur accès aux récepteurs opiodiques du cerveau. Les assurances que les pilules factices seront efficaces font que le cerveau libère des endorphines analgésiques de sa pharmacie intégrée. Après la démonstration il y a quelques années que la naloxone a empêché cette libération d'endorphine et ainsi bloqué l'effet placebo, personne ne pouvait plus prétendre que la réponse au placebo était imaginaire.

Considérons une situation dans laquelle une action identique produit deux résultats différents. Nous savons que différentes parties du cerveau traitent différents types de signaux. Les signaux physiques pour le toucher, la douleur et le mouvement sont traités dans leurs zones respectives tandis que d'autres parties traitent l'émotion, l'anxiété et l'attente. D'autres encore sont dédiés aux interactions immunitaires, à la planification et à la mémoire. Si, par exemple, vous teniez une aiguille dans la main d'une personne, vous verriez une activation dans certaines parties du cerveau qui sentiraient l'aiguille, l'enregistreraient comme une douleur et, peut-être, retireraient la main par réflexe. Si la personne était anxieuse ou alarmée par la rencontre, les zones émotionnelles s'activeraient également.

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Si, toutefois, avant de le coller au même endroit que vous appelez l'acupuncture, vous activez les mêmes zones du cerveau que la première fois et en outre allumer les opioïdes endogènes et d'autres réponses de la douleur intégré. Une explication à la dualité énigmatique est que "l'aiguille d'acupuncture" n'a rien à voir avec le soulagement. La réponse au placebo masque plutôt un phénomène important dans la rencontre clinique. Ce phénomène a à voir avec les mots du guérisseur et les attentes du patient.

Ted Kaptchuk de Harvard, directeur de son programme sur les études de placebo et les rencontres thérapeutiques, est particulièrement intéressé par cette idée. Il appelle les «placebos» les «marqueurs substituts» qui mesurent l'effet de la simple sollicitude – les mots, les gestes, le contact visuel, l'attitude, les symboles médicaux des blouses blanches, les diplômes, les prescriptions et les harnachements médicaux. Ils s'inscrivent dans un contexte élaboré de procédures rituelles qui font partie de toute rencontre: attente, conversation, écoute attentive, déshabillage, imposition des mains et examen, puis traitement avec des pilules, des discussions ou une intervention chirurgicale. En fin de compte, ils ont à voir avec le pouvoir de l'imagination, la confiance et l'espoir dans les deux parties. Dans cette vue, le placebo ne fait rien. Être dans une relation de guérison fait. Les pilules factices, les injections salines et même les opérations factices mettent en avant ce qui a déjà été caché dans le contexte complexe des soins, des rituels et des symboles qui constituent chaque relation médecin-patient.

Des données émergentes suggèrent que ces facteurs ont de réels effets biologiques, sur le système immunitaire ou la guérison des ulcères, par exemple. Plus important encore, ils ont un effet énorme sur l' expérience de la maladie, ou comment une personne se sent. L'imposition des mains, les remèdes à base de plantes et les rituels de guérison remontent à des siècles. Le Bureau de la médecine alternative du NIH a essayé de comprendre comment les croyances et les attentes culturelles colorent l'expérience de la maladie et influencent la façon dont nous guérissons. Le rituel de maladie commence par aller chez un pratiquant et demander de l'aide, une rencontre thérapeutique qui est apprise très tôt. Nous tombons et apportons notre genou écorché à maman qui dit: «Je vais l'embrasser et l'améliorer.» Une telle réponse conditionnée savante est probablement le premier effet placebo de l'humanité. Embrasser boo-boos est une partie importante de qui nous sommes.

L'attente n'est pas le seul mécanisme derrière les placebos bien sûr. Au niveau psychologique, le conditionnement, la projection de l'anxiété et le sentiment de bien-être jouent un rôle. Les attentes ne doivent pas être des croyances tenues consciemment, une chose de l'esprit au-dessus de la matière. Au contraire, ils peuvent être façonnés par le nombre de pilules que nous prenons, l'endroit où nous les prenons, le message optimiste ou prudent que le médecin transmet à leur sujet, et ce que la culture plus large croit. Notre culture croit que les choses plus coûteuses sont précieuses. Les compagnies pharmaceutiques le savent et, en conséquence, marquent leurs pilules. Une étude en Suisse a montré que l'aspirine générique fonctionne bien pour les maux de tête, mais que l'aspirine Bayer fonctionnait encore mieux. La couleur, la taille et la forme comptent aussi. Plus la tablette est grande, meilleur est l'effet. Deux pilules valent mieux qu'une. Les capsules sont plus efficaces que les pilules, et les injections l'emportent sur l'efficacité. Ensuite, il y a la question de la couleur, les pilules colorées soulageant la douleur mieux que les plaines blanches. Les pilules bleues sont supérieures au rouge dans le traitement de l'insomnie. L'anxiété répond le mieux aux capsules vertes. Ces sortes de significations subtiles affectent tous le résultat du traitement. De la même manière que ce sens se rattache à l'autorité du médecin, à la langue ou à la blouse blanche, une odeur ou un goût rituel attaché à un médicament peut faire monter ou baisser le système immunitaire.

Ces dernières années, nous avons lié des neurotransmetteurs en plus des opiacés aux placebos. Le traitement conventionnel de la maladie de Parkinson est la dopamine. Lorsque les patients parkinsoniens reçoivent une injection de solution saline qu'ils considèrent comme un nouveau médicament, le striatum du cerveau libère une quantité importante de dopamine qui a le même effet thérapeutique qu'une dose exogène. Les cannabinoïdes analogues à la marijuana et d'autres transmetteurs participent également aux réponses placebo, tandis que les régions du cerveau telles que l'insula antérieure et le gyrus cingulaire font la liaison entre la sensation physique et notre attitude à ce sujet. Le cerveau est l'objet le plus complexe de l'univers. Aucune taille ne peut convenir à tous. La beauté des placebos est la façon dont ils illustrent l'interaction de l'imagination et de l'attente avec la chimie biologique du cerveau. Plus nous comprenons cette interaction, plus nous serons en mesure de la traduire en stratégies et techniques de soulagement et de bien-être.