Je vais vous dire ce qui m'a gardé les nuits. Et je sais que tu vas dire, "Edward, prends une vie."
C'est le pare-feu entre les troubles de l'humeur et la psychose. Emil Kraepelin, le grand diagnosticien psychiatrique allemand, érigea le pare-feu en 1899 lorsqu'il déclara que les troubles psychotiques («démence précoce») se détérioraient progressivement vers la démence, et que les troubles de l'humeur oscillaient entre malades et bien, ne se détériorant pas.
Ce pare-feu a été évangélique depuis, et n'est pas vraiment relié à des diagnostics de fortune comme "trouble schizo-affectif" qui présume que le patient est vraiment fou.
Ce qui me retient la nuit, c'est ma lecture. J'ai lu tous ces récits historiques de patients atteints de psychose et de dépression, et les patients semblent avoir les deux. Habituellement, la maladie débute par une dépression ou une manie, puis se transforme en psychose, puis se met en état de démence.
Qu'est-ce qui se passe avec ça? Ces patients sont-ils vraiment désordonnés ou ont-ils la «schizophrénie»? (Je mets des guillemets autour de la schizophrénie parce qu'il n'y a vraiment pas de maladie appelée schizophrénie, comparable aux oreillons, mais le terme s'est enraciné inextricablement en psychiatrie, comme une herbe géante.) Et pourquoi les patients progressent-ils si souvent au genre de désintégration? la personnalité que nous appelons "démence"?
C'était il y a cent ans.
Ce que je sais, c'est que ces patients ne peuvent pas avoir disparu. Nous les voyons historiquement très clairement. Mais nous les voyons rarement aujourd'hui, et le diagnostic mixte "dépression post-psychotique" qui était dans DSM-4 a disparu dans DSM-5!
Si nous ne les voyons pas, c'est peut-être parce que nous portons des œillères. Il existe plusieurs types d'oeillères:
1. La vraie foi. La dichotomie kraepelinienne entre la schizophrénie et la maladie maniaco-dépressive a tellement impressionné tout le monde que, chaque fois que des patients mélancoliques développaient une psychose, les cliniciens rayaient la «dépression» et écrivaient dans la «schizophrénie».
2. Les stores de DSM, qui ne laissent presque aucune lumière. DSM-3 en 1980 a aggravé ce problème en insistant sur le fait que l'affect et la psychose étaient séparables. Le regretté Alexander Glassman avait proposé en 1975 que la dépression psychotique était une entité importante, mais elle n'avait que des mots de la part de la foule du DSM.
3. Les "pieux de profit" des oeillères. Big Pharma est sorti avec "antipsychotiques" en 1954 (chlorpromazine, commercialisé aux États-Unis sous le nom de Thorazine). Ils ont suivi avec "antidépresseurs" en 1959 (imipramine, commercialisé sous le nom de Tofranil). Ces agents sont très efficaces. Ne vous méprenez pas. Mais ils sont efficaces pour beaucoup d'indications, pas seulement "psychose" et "dépression" respectivement. La chlorpromazine, par exemple, est un excellent antidépresseur. Mais Pharma commercialisait sans relâche l'idée que ces maladies, la psychose et la dépression, étaient aussi différentes que la craie et le fromage. Les ventes des deux classes de médicaments ont atteint les milliards de dollars.
Donc, quand je me réveille groggy le matin, du cauchemar que la même maladie sous-jacente peut dégager des symptômes psychotiques à un moment donné, et les symptômes dépressifs à un autre, je suis rapidement réconforté en regardant mes stocks pharmaceutiques. . . .
Mise à jour rapide: Les forces qui souhaitent diviser l'humeur de la psychose sont presque irrésistibles.
Tout d'abord, il y a les profits sur cette division continue.
Il y a ensuite l'inertie intellectuelle inhérente à la majesté même du système Kraepelinien: deux grandes maladies, divisées par un pare-feu. Ceci est comparable à la majesté de la synthèse darwinienne sur l'évolution: cela devait être vrai!
Enfin, il y a la réalité que dans le monde de la médecine clinique, oui, il y a des patients qui sont principalement déprimés, d'autres qui sont principalement psychotiques. Il est difficile de tenir à distance (beaucoup plus difficile de distinguer la terrible manie de la schizophrénie et de la dépression: un article classique de 1974 montre à quel point c'est difficile (Taylor et al., 1974).
Mais quand la dépression et la psychose surviennent chez le même patient, il peut y avoir une maladie plus profonde là-bas qui fait avancer tout le train. Et ce n'est pas "trouble schizo-affectif"!
Il y a ce sentiment lancinant que le cerveau nous a déjoués, qu'il y a de vraies entités de la maladie que nous voyons tout le temps à la clinique mais que nous n'avons pas comprises. Les catégories du DSM ont des parties de la jambe de l'éléphant, tandis que la bête continue à nous dominer.
