Le débat le plus animé en psychiatrie aujourd'hui est celui où tracer la ligne entre les troubles mentaux et la santé mentale.
Autant de manèges sur la décision – qui est traité et comment; qui paie pour cela? si un criminel est jugé fou ou mauvais; si une personne obtient des dommages-intérêts dans des affaires délictuelles; qui est admissible aux prestations d'invalidité et à l'admissibilité aux services scolaires supplémentaires; si quelqu'un peut adopter un enfant – et il y en a beaucoup plus.
Mais voici le gros problème. Aucune ligne claire ne marque la limite entre la maladie et la santé. Aux extrêmes, il est facile de diagnostiquer avec précision la maladie mentale et de la distinguer de la normalité. À la frontière floue, c'est impossible.
Cela est vrai maintenant et restera vrai dans un avenir lointain – jusqu'à ce que nous ayons enfin des tests biologiques en psychiatrie. Dans quelques années, il y aura des tests de laboratoire pour la maladie d'Alzheimer, mais le pipeline pour les autres troubles est sec.
Le problème de la définition précise de la normalité a été reconnu presque depuis le début de la psychiatrie comme une profession distincte au dix-neuvième siècle. Peter Kinderman, le psychologue britannique qui est devenu l'un des leaders de l'opposition au DSM-5, a mis au jour deux merveilleuses citations d'il y a 150 ans qui exposent la question beaucoup plus éloquemment que tout ce qui a été écrit depuis.
Le premier provient d'un éditorial du London Times du samedi 22 juillet 1854.
"Rien ne peut être plus légèrement défini que la ligne de démarcation entre la santé mentale et la folie. Les médecins et les avocats se sont vexés de tentatives de définitions dans un cas où la définition est impossible. Il n'a jamais été donné au monde quelque chose sous la forme d'une formule sur ce sujet qui ne puisse être déchirée en cinq minutes par un quelconque logicien ordinaire. Rendez la définition trop étroite, elle devient sans signification; faites-en trop, toute la race humaine est impliquée dans le filet. Dans la rigueur, nous sommes tous fous autant que nous cédons à la passion, aux préjugés, au vice à la vanité; mais si tous les gens passionnés, prévenus, vicieux et vains dans ce monde doivent être enfermés comme des fous, qui doit garder les clés de l'asile?
La deuxième citation, tout aussi révélatrice, est tirée de la nouvelle de 1888 "Billy Budd" d'Herman Melville:
"Qui dans l'arc-en-ciel peut tracer la ligne où la teinte violette se termine et la teinte orange commence? Nous voyons distinctement la différence des couleurs, mais où exactement l'un entre-t-il dans l'autre? Donc, avec la santé mentale et la folie. Dans les cas prononcés, il n'y a pas de question à leur sujet. Mais dans certains cas supposés, à des degrés divers supposément moins prononcés, pour tracer la ligne de démarcation exacte, peu d'entre eux entreprendront, moyennant des frais, des experts professionnels. Il n'y a rien nommable mais que quelques hommes s'engageront à le faire pour le salaire. "
L'écriture victorienne a une subtilité et une grâce d'expression rarement trouvées dans nos modes de discours modernes plus utilitaires. Mais le puzzle de la définition de la frontière entre la normale et la maladie est tout aussi problématique aujourd'hui qu'alors.
Les décisions sur le tracé de la ligne ne doivent pas nécessairement reposer sur une définition abstraite qui sépare clairement les deux, mais plutôt sur des conséquences pratiques. Est-ce que l'inclusion d'un nouveau trouble dans le DSM, ou le changement du seuil d'un trouble existant, entraînera plus de dommages ou plus de bien?
Ceci est une norme en laiton, mais devra faire en l'absence d'un or. De toute évidence, nous avons actuellement un déséquilibre. Des définitions vagues et même des applications plus lâches sous la pression du marketing pharmaceutique, ont élargi la psychiatrie au-delà de ses compétences et ont rendu normale une espèce menacée.
Il est temps de revenir à un solde raisonnable de Goldilocks. Pour y arriver, nous avons besoin d'un système de diagnostic plus strict et d'une fin du marketing pharmaceutique.
Terminons avec une dernière grande citation, cette fois d'Isaac Newton: "Je peux calculer les mouvements du ciel, mais pas la folie des hommes." Nous ne pouvons pas faire un travail très précis de cela non plus, mais nous pouvons certainement faire beaucoup mieux que nous sommes maintenant.
