"Période, Fin de la discussion?" Pas si vite

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Il y a eu une interview intéressante sur Fresh Air de NPR hier entre Terry Gross et le Dr Elisa Port, chef de chirurgie mammaire au Mount Sinai Medical Center de New York et directrice du Dubin Breast Centre. Port vient de publier un nouveau livre intitulé Le livre du cancer du sein de la nouvelle génération: Comment naviguer dans votre diagnostic et les options de traitement – et rester optimiste – Dans une ère de surcharge d'information.

L'entrevue a porté sur des sujets tels que le dépistage, la propagation du cancer à l'autre sein, l'ablation chirurgicale du sein sain, le rôle du dépistage génétique et certains changements généraux dans le traitement au fil des ans. Il n'y avait aucune discussion significative des données ou des preuves pour soutenir les vues du chirurgien et beaucoup d'entre eux pourraient être remis en question, mais j'ai été frappé le plus par la conversation de mammographie.

Selon le Dr Elisa Port,

«Il s'agit d'un véritable sujet brûlant, car il y a tellement de messages contradictoires qui sont envoyés aux femmes de partout au pays. Les mammographies sont certainement le moyen le plus efficace de contracter le cancer du sein pour la population générale, et c'est pourquoi les recommandations actuelles sont que chaque femme subisse une mammographie à partir de 40 ans. Période, fin de la discussion. "

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Une mammographie est une image radiographique du sein, et il n'y a pas de pénurie de promoteurs qui se réfèrent à la mammographie comme "actuellement la méthode de dépistage la plus efficace pour détecter le cancer du sein dans ses premiers stades, les plus traitables." Au cours des 15 dernières années, en particulier un journaliste de haut niveau d'un média national, on sait que la prépondérance de la preuve montre que les avantages des mammographies sont bien moindres que ce que beaucoup d'entre nous veulent. croyez. "Période, fin de la discussion" ne pouvait être plus loin de la vérité.

Le problème est que certains cancers du sein ne se manifestent pas bien sur les mammographies, ou pas du tout; certains cancers, même s'ils peuvent être petits, se sont déjà propagés dans tout le corps; et certains des types de cancer du sein les plus agressifs se manifestent entre les mammographies. En fin de compte, «précoce» peut ne pas être assez tôt pour déterminer le pronostic. Les chercheurs ont identifié au moins dix types moléculaires de cancer du sein, chacun associé à des pronostics différents. En raison de la complexité du cancer, des limites des rayons X et des technologies assistées par ordinateur, ainsi que des différences d'expertise entre les radiologues et les centres de diagnostic, le dépistage a permis de réduire le taux de mortalité par maladie d' environ 15% seulement. Certaines études ont mis la réduction associée au dépistage aussi bas que zéro. Et à ce jour, de très grandes études n'ont pas réussi à trouver des réductions de la mortalité toutes causes confondues pour le dépistage par mammographie pour n'importe quel groupe d'âge.

Les données sur la mammographie de dépistage

Huit essais contrôlés randomisés sur le dépistage par mammographie ont montré que les bénéfices sont beaucoup plus faibles que les premières preuves suggérées et que les risques ont été largement ignorés.

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Pour clarifier les conclusions de l'étude, le Centre Harding pour la littératie en matière de risques a préparé une boîte de faits avec des informations neutres et faciles à comprendre sur les préjudices et les avantages du dépistage de routine basé sur la population. Les chiffres se rapportent à 2 000 femmes de plus de 50 ans ayant participé au dépistage pendant 10 ans (groupe de dépistage), comparativement à 2 000 femmes du même âge qui n'ont pas participé au dépistage pendant la même période (groupe témoin).

Source: Centre Harding pour l'alphabétisation au risque

L'encadré montre que le dépistage par mammographie a réduit le nombre de décès par cancer du sein de 8 à 7 chez 2 000 femmes. Cet effet n'a eu aucune influence sur la mortalité par cancer: le nombre de femmes décédées d'un cancer était le même dans les deux groupes. Cependant, 200 des 2 000 femmes du groupe de dépistage ont eu au moins un résultat de dépistage suspect dans les 10 ans qui s'est avéré être une fausse alerte. Comme le dépistage par mammographie détecte également des tumeurs «indolentes» (à croissance lente ou moins agressive) qui ne deviendraient jamais une maladie potentiellement mortelle, leur développement est imprévisible. Ainsi, environ 10 des 2 000 femmes du groupe de dépistage ont subi une ablation totale ou partielle du sein.

Une analyse de 2011 des données de surveillance épidémiologique et des résultats finaux (SEER) de l'Institut national du cancer des États-Unis a également révélé que «la plupart des femmes atteintes d'un cancer du sein dépisté n'ont pas été sauvées par le dépistage. Ils sont diagnostiqués tôt (sans effet sur leur mortalité) ou surdiagnostiqués. »En 2014, une grande étude canadienne avec 25 ans de suivi a indiqué que les mammographies de dépistage annuelles ne réduisaient pas plus le nombre de décès par cancer que les examens cliniques et soins de santé parmi les 90 000 femmes âgées de 40 à 59 ans qui ont participé. En fait, ils ont contribué à nuire.

Reconnaissant les limites du dépistage mammographique pour réduire le nombre de décès dus au cancer du sein, le Groupe de travail sur les services préventifs des États-Unis recommandait de ne pas effectuer de dépistage mammographique universel pour les femmes de 40 à 49 ans. entre 50 et 74 ans, et le dépistage tous les deux ans au lieu de réduire annuellement le risque de surdiagnostic. Le groupe de travail a insisté sur le fait que la décision de commencer le dépistage avant l'âge de 50 ans est une décision individuelle qui devrait être prise en partenariat avec son médecin. Même ainsi, il semble que pour chaque femme dont la vie est épargnée par un cancer du sein, une autre femme meurt des interventions en aval causées par le dépistage. Le groupe a revu sa déclaration de 2009 l'an dernier et l'a mise à la disposition du public pour commentaires le 20 avril 2015. La période de consultation publique est maintenant terminée et le groupe de travail est en train de finaliser ses recommandations actuelles.

Malgré la quantité de données quantifiant le bénéfice limité des programmes de dépistage (même pour les femmes de 50 à 74 ans) et les méfaits du surdiagnostic, l'interviewer de la NPR a laissé la déclaration générale du Dr. Port sur les avantages incontestables des mammographies, suspendues comme une tonne de des briques prêtes à écraser le prochain 40 ans sans méfiance dont le médecin demande, "Il est temps de passer une mammographie?" Au lieu de cela, la conversation est immédiatement passée à la mammographie 3D comme le meilleur avantage technologique.

Dr. Elisa Port:

«La mammographie tridimensionnelle est une sorte de mise à jour logicielle de l'imagerie conventionnelle, où, pour une dose de rayonnement légèrement plus élevée, il faut plusieurs images à travers le sein. … La façon dont je l'explique aux femmes, c'est presque comme si je feuilletais un livre. Donc, plutôt que de générer une image dans une direction et une deuxième image dans l'autre sens, vous obtenez plusieurs images, des tranches dans la poitrine. La chose la plus utile est de réduire le risque de ce que nous appelons des faux positifs. "

L'analogie a du sens. L'imagerie tridimensionnelle prend une meilleure image, est plus facile à voir et à cataloguer et, avec plus de «tranches» du sein, pourrait clarifier les zones suspectes fréquemment trouvées sur les mammographies 2-D, celles qui encouragent systématiquement les rappels, les reprises et les biopsies cela s'est avéré plus tard inutile. Toutefois, rien n'indique que les mammographies tridimensionnelles permettent de mieux détecter un cancer du sein invasif. Si le but est de trouver ces cancers potentiellement mortels le plus tôt possible, cela ne servira à rien à cet égard.

Et le rayonnement est un cancérogène. Cette «dose légèrement plus élevée de radiation» dans la 3D se cumule, s'accumule et comporte son propre risque inhérent. En 2010, le Centre pour les appareils et la santé radiologique (CDRH) a lancé une initiative visant à réduire l'exposition aux rayonnements inutiles de l'imagerie médicale et a tenu une réunion publique sur les améliorations du dispositif pour réduire l'exposition aux radiations inutiles. La Commission internationale de protection radiologique a élaboré deux principes de radioprotection:

• Justification : La procédure d'imagerie doit être considérée comme faisant plus de bien que de nuire au patient individuel. Par conséquent, tous les examens utilisant des rayonnements ionisants (à haute énergie) doivent être effectués uniquement lorsque cela est nécessaire pour répondre à une question médicale, aider à traiter une maladie ou guider une procédure. L'indication clinique et les antécédents médicaux du patient doivent être soigneusement pris en compte avant de référer un patient à un examen d'imagerie.
• Optimisation de dose : Les examens d'imagerie médicale doivent utiliser des techniques ajustées pour administrer la dose de rayonnement la plus faible produisant une qualité d'image adéquate pour le diagnostic ou l'intervention (les doses de rayonnement doivent être «aussi basses que raisonnablement réalisables»). Les facteurs techniques utilisés doivent être choisis en fonction de l'indication clinique, de la taille du patient et de la zone anatomique scannée, et l'équipement doit être correctement entretenu et testé.

La justification de l'exposition aux rayonnements médicaux est que les avantages l'emportent sur les risques. Pourtant, ces directives incitent à la prudence car les rayonnements ionisants pénètrent sous la peau, tuant les cellules normales, mutant l'ADN et générant des produits chimiques nocifs qui peuvent conduire au cancer. Selon le Dr Susan Love, «plus les seins sont jeunes, plus le risque de cancer radio-inducteur est élevé, en particulier si vous portez les mutations BRCA» (Dr Susan Love's Breast Book, 6 e éd., 2015, p. . L'exposition accrue au rayonnement ne peut pas être prise à la légère.

Est-ce vraiment le consensus que "les mammographies sont certainement le moyen le plus efficace de contracter le cancer du sein pour la population générale"?

Une «période» ne met pas fin à cette discussion vitale.

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Cet article a été modifié depuis sa publication initiale.

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Dr Gayle Sulik est l'auteur de Pink Ribbon Blues: Comment la culture du cancer du sein porte atteinte à la santé des femmes . Plus d'informations sont disponibles sur son site web.

© 2015 Gayle Sulik, PhD ♦ Le ruban rose blues sur la psychologie aujourd'hui