L'histoire de la médecine américaine est l'histoire de l'ascension et de la chute d'une guilde professionnelle. Au XIXe et au début du XXe siècle, les médecins se distinguent des autres guérisseurs en se regroupant pour former des associations professionnelles dédiées à la pratique scientifique. Plus important encore, l'éthique médicale place le patient au premier rang, au-delà des considérations de gain personnel ou même de bien collectif. La guilde médicale était peut-être insulaire, auto-protectrice sur le plan territorial et paternaliste, mais elle était aussi dévouée et altruiste. Les médecins ont gagné la confiance du public un patient, ou une famille, à la fois.
Le dernier quart du 20ème siècle a vu cette guilde dépérir sous des vagues de mercantilisme et de populisme. Les tiers payeurs ont commencé à «gérer» les soins, en écrasant les décisions médicales avec les décisions budgétaires. Les grandes sociétés médicales ont tiré parti des économies d'échelle pour fournir des services à moindre coût. Pendant ce temps, la surveillance du gouvernement a progressivement remplacé l'auto-surveillance de la guilde. Depuis l'époque du Vietnam et du Watergate, aucune autorité en Amérique, même en médecine, n'a de laissez-passer gratuit. Avec la surveillance vient l'infrastructure, le contrôle de qualité formalisé, les exigences de rapport. Malheureusement, une politique sociale sensée peut être inapplicable sur le terrain. Les pratiques médicales privées disparaissent progressivement.
L'affaiblissement de l'emprise des médecins sur la pratique de la médecine a réouvert la porte à l'innovation commerciale – ou au proxénétisme, selon la perspective de chacun. Il y a des générations, les patients étaient attirés par les remèdes populaires bon marché, les médicaments brevetés coûteux et les road shows itinérants. Les parallèles modernes sont des informations gratuites sur Internet, des publicités pour des médicaments coûteux à la télévision et des applications intelligentes pour smartphones. Les patients consultent maintenant un médecin pour une rencontre unique en ligne, dans une clinique de soins d'urgence ou dans une «Clinique de la Minute» derrière une chaîne de pharmacies. L'accès amélioré et la commodité, souvent à moindre coût, sont à la hausse. L'inconvénient est la fragmentation des soins médicaux qui en fait un produit impersonnel, où les médecins sont interchangeables et les patients sont des gadgets sur une chaîne de montage.
La dure leçon du marché est caveat emptor . Il n'est pas étonnant que les patients divulguent à contrecoeur des sujets personnels à des étrangers en blouse blanche et préfèrent de plus en plus faire leurs propres recherches en ligne. Une relation médecin-patient confiante, jadis l'âme de la médecine, commence à sembler aussi pittoresque et précieuse que «l'artisanat du vieux monde» – c'est bien si vous pouvez vous permettre un médecin de conciergerie qui l'offre encore.
Un certain nombre de batailles sont menées dans cette guerre plus large entre le professionnalisme et le mercantilisme. D'un côté, les médecins se rallient sous la bannière traditionnelle des normes intransigeantes, et valorisent le patient individuel par rapport aux coûts et aux considérations sociales. Les détracteurs, cependant, décrivent cette position comme paternaliste, et disent que les médecins s'accrochent aux derniers morceaux du statut et du privilège de guilde. De l'autre côté, les entrepreneurs sont heureux de «perturber» le statu quo et de donner au public ce qu'il veut, à savoir un coût moindre, un service plus rapide et la transparence. Les détracteurs, cependant, disent que ces entrepreneurs se plient à une mentalité de fast-food qui coupe les coins et augmente le risque médical.
Le Texas Medical Board a statué plus tôt cette année que les médecins doivent examiner les patients en personne (ou «face à face») avant de les traiter en ligne, déclarant essentiellement la télémédecine comme un complément aux soins en personne et non comme un remplacement. Teladoc, le plus grand fournisseur de télémédecine américain, a déposé une plainte antitrust devant le tribunal de district des États-Unis, qui a suspendu la décision de la Commission. La décision du tribunal suggère qu'il n'appartient pas aux médecins d'établir une norme de soins médicaux. C'est une décision de marché. Si les gens veulent être diagnostiqués sans bénéficier d'un examen physique et que les entreprises choisissent de fournir ce service, c'est leur droit. Il sera intéressant de voir si les fautes médicales seront plus difficiles à prouver une fois que le marché aura réduit la norme de soins.
De même, les médecins favorisent les visites de suivi pour discuter de certains résultats de tests, en particulier ceux ayant des implications de vie ou de mort. Ceci est motivé par un paternalisme bénin: mettre les résultats en contexte, adoucir le coup des mauvaises nouvelles, aider le patient à ne pas sauter aux conclusions, encadrer les prochaines étapes. De nombreux professionnels des services, des traiteurs à la mécanique automobile, offrent au moins un peu de cette contextualisation. Mais c'est un service à valeur ajoutée qui coûte de l'argent réel dans la pratique médicale. De nombreux patients préfèrent obtenir leurs résultats en ligne ou directement à partir du laboratoire: c'est plus rapide, moins cher et plus transparent. Interpréter les résultats avec l'aide de Dr. Google est un risque qui fait gagner du temps et de l'argent.
La tension entre les valeurs médicales traditionnelles et l'expansion du mercantilisme, amplifiée à l'ère de l'information et des services en ligne instantanés, met la pression sur les médecins. Nous devons expliquer nos raisonnements avec soin et défendre la haute qualité face à l'opportunisme. Pourtant, nous devons également choisir nos batailles. Nous pouvons être forcés d'accepter un rôle pour la restauration rapide médicale ainsi que la gastronomie. Et ce n'est pas seulement pour des raisons d'abordabilité, bien que ce soit une considération très réelle. Les Américains recherchent la rapidité et la commodité, aussi désagréables que cela puisse être pour les artisans de l'ancien monde, les chefs du Cordon Bleu et les médecins de principe. Vitesse, coût, qualité – choisissez deux.
© 2015 Steven Reidbord MD. Tous les droits sont réservés.
