Prévenir la dépression

Plus la qualité de la recherche est bonne, plus il est probable que les antidépresseurs fonctionnent. Cette règle a été retenue dans une étude majeure sur les médicaments et la psychothérapie pour prévenir la dépression chez les victimes d'AVC.

La dépression est une complication fréquente des AVC, et elle est dangereuse, associée à un risque accru de décès. L'essai contrôlé randomisé, dirigé par Robert G. Robinson de l'Université de l'Iowa et présenté dans le numéro actuel de JAMA, a démontré que Lexapro administré dans l'année suivant un AVC réduit considérablement le risque de dépression. Les sujets sous placebo étaient 4,5 fois plus susceptibles de contracter une dépression que ceux sous médication.

Une psychothérapie conçue pour les personnes âgées («thérapie de résolution de problèmes») semblait également prévenir les accidents vasculaires cérébraux, bien qu'elle ait échoué statistiquement dans l'analyse la plus stricte.

Les interventions semblaient n'avoir aucun effet négatif, bien que, étrangement, la libido altérée ait été observée beaucoup plus souvent chez les patients ayant reçu une psychothérapie. Les patients sous antidépresseur peuvent avoir eu un effet positif secondaire: ils ont eu moins d'événements cardiaques ultérieurs.

La découverte globale est un jalon dans la psychiatrie préventive. Les épidémiologistes reconnaissent trois niveaux de prévention pour les personnes d'une catégorie donnée, en l'occurrence celles qui viennent d'avoir un AVC: indiqué (intervenant chez des patients présentant des signes précoces de la maladie – ici dépression), sélectif (intervention auprès des patients à haut risque pour la maladie en question), et universel (intervenant pour tous les patients). L'étude de l'Iowa suggère que les antidépresseurs peuvent être une prévention universelle pour la dépression chez les victimes d'AVC aiguës.

Les doses de médicaments étaient raisonnablement faibles: dix milligrammes de Lexapro pour les patients de moins de 65 ans et cinq milligrammes pour les patients de 65 ans et plus. Un problème avec certaines études antérieures est que les doses d'antidépresseur étaient élevées dans une population âgée. L'essai antérieur le plus réussi a utilisé l'équivalent de ces doses modestes.

Pour donner une idée de la puissance du résultat: pour prévenir l'apparition de la dépression chez un patient, il faudrait administrer des médicaments aux victimes de 7,2 AVC pendant un an. Ce chiffre «nécessaire à traiter» peut sembler élevé – sauf si vous considérez que lorsque vous administrez un médicament hypocholestérolémiant, vous devez traiter 40 hommes pendant cinq ans pour prévenir une crise cardiaque.

Cette étude a ses limites. Il ne pouvait admettre que des patients avec AVC sans complication et sans dépression en cours. Mais ce qui est impressionnant, c'est la simplicité de la recherche.

L'étude a été annoncée à l'avance, dans un registre gouvernemental. Il a été mené par l'expert principal dans le domaine. Robinson a étudié la dépression post-AVC pendant des années et est président de la psychiatrie à l'Iowa. L'étude a été financée par l'Institut national de la santé mentale et écrite et attestée par l'auteur principal. L'éminence de l'équipe de recherche et la taille raisonnable de l'échantillon, 176 sujets, ont garanti que la recherche serait publiée, quel que soit le résultat.

Et puis il y a la question des critères d'admission. J'ai écrit que de nombreux essais de résultats sont affaiblis par la hâte des chercheurs à admettre des sujets – de sorte que les personnes qui ne souffrent pas vraiment de la dépression sont inscrits, puis les taux de réponse au placebo sont élevés. Bien sûr, dans cette étude, il n'existe pas d'incitation aussi dommageable. Au départ, aucun des sujets n'avait de dépression.

Donc, dans la recherche qui n'a aucun des problèmes qui mènent à la critique des résultats des essais, les antidépresseurs ont travaillé – pas parfaitement, mais de manière décisive. Si vous avez un AVC sans complication, vous devriez probablement prendre des antidépresseurs pendant un an.

La question de l'AVC et de la psychothérapie est intéressante. La thérapie cognitivo-comportementale semble ne pas fonctionner; il a échoué à un procès antérieur, et Robinson a choisi de ne pas le tester à nouveau. La nouvelle thérapie, spécialement conçue, a fonctionné, sauf dans l'analyse la plus rigoureuse, qui supposait que tous les sujets qui abandonnaient le traitement souffraient de dépression. (Lexapro a réussi même dans cette analyse exigeante «en intention de traiter».) En utilisant plus de calculs standards, il a semblé que donner 9 séances de thérapie à des patients en AVC aigu éviterait un cas de dépression – encore une fois, pas un mauvais investissement.

Une autre leçon à retenir de cette recherche est celle que j'ai réitérée dans ces articles. Les antidépresseurs fonctionnent. Plus l'étude est bonne et plus la population étudiée est forte, plus la démonstration d'efficacité est claire.

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